糖尿病预防，治疗，随访资料

一、 糖尿病的一级预防 糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病 的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限 酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）， 应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。 （一） 在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病 重点人群为： 1、 年龄≥45 岁，BMI≥24，以往有IGT 或IFG 者。 １９ 2、 有糖尿病家族史者。 3、 有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl 即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl， 即2.75mmol/L）者。 4、 有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。 5、 年龄≥30 岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释 的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。 6、 常年不参加体力活动者。 7、 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 （二） 在重点人群中预防糖尿病的措施。 1、 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。 2、 加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法： （1） 利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。 （2） 利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。 （3） 通过各级医院门诊检查 （4） 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。 （5） 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。 筛查的方法可采用空腹血糖（FPG）或口服75g 葡萄糖负荷后2 小时血糖（2hPG），结果判断详见“糖 尿病的诊断及分型”部分。 （三） 糖耐量受损的干预 详见“2 型糖尿病高危人群的筛查及干预”部分 （四） 一级预防的目标 1、 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。 2、 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。 二、糖尿病的二级预防 糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病 并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的 危险因素。对2 型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症 以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达 到治疗的目标。 （—）代谢控制和治疗的目标 对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因 素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调： （1） 非药物治疗的重要性：无论1 型还是2 型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患 者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗。 （2） 对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。 （3） 对1 型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全 天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。 （4） 必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近 正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学的研究已经证实，良好地控 制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控 制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。 （5） 加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如 何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用 量的方法。 （6） 加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿 病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。 ２０ （二）糖尿病并发症筛查 对于新发现的糖尿病患者，尤其是2 型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发 现和处理。初步检查项目应包括： （1） 眼：视力、扩瞳查眼底 （2） 心脏：12 导联心电图、卧位和立位血压。 （3） 肾脏：尿常规、镜检、24 小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。 （4） 神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。 （5） 足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、 胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。 （6） 血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质。 必要时做进一步检查，如对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一 步做眼底荧光造影。有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压 比值。疑有心血管病变者，可行肌酐清除率测定。怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛 觉阈值测定等。对于青少年发病的和怀疑有1 型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素 抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C 肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹 血胰岛素等。 完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理。对于无并发症的患者，原则上，2 型 糖尿病患者应每年筛查1 次。1 型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5 年后应每年筛查1 次。 有条件者，应利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究。 三、糖尿病的三级预防 糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT 试验和UKPDS 试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过 有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。 糖尿病并发症的防治，详见各有关部分。 需特别强调的是：1、糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防 和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血 压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系， 患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家 属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。2、糖尿病的一级预防主要是在社区 完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和 动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护 理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需 要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。糖尿病的管理和教育 糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断 调整的管理过程。糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗 方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症 的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。糖尿病的管理应该是连续和全面的。 对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。 一、参加糖尿病管理的相关人员 相关人员包括： 内分泌科或糖尿病专科医生 糖尿病专科护士 ２１ 营养师 眼科医生 心脏科医生 神经科医生 肾内科医生 妇产科医生 心理医生 足科医生 其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员 在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和 糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。参加糖 尿病管理的人员和组织形式，应尽量利用现有的条件，组织相关人员和动员社会资源对糖尿病 患者进行共同的关护。 二、糖尿病管理和教育的组织 糖尿病管理和教育的最有效的形式是有、有程序地对糖尿病患者进行管理和教育。负责 糖尿病管理的人员要根据当地的现有条件，书面制订符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的 流程和常规（管理手册），并力争予以落实和实施。糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少 的组成部分，而不是对治疗的补充。 （—）提供高质量糖尿病管理和教育的组织机构 与糖尿病相关的医务人员 书面的糖尿病管理流程和常规 提供糖尿病教育的设施 为糖尿病患者提供相关的信息 电子和书面记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细，系统地召回患者进行定期复查 的机制 提供与糖尿病相关化验和检查的实验室 对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制 对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制 （二）糖尿病管理中所提供的基本服务 对患者的定期随访和对糖尿病管理方案的定期调整 每年一次的常规并发症检查 糖尿病教育 急诊热线 眼科、心脏（内、外）科、肾内科、血管外科会诊 内科和产科的共同门诊 三、糖尿病管理和教育的内容 （—）初诊糖尿病患者 （1） 糖尿病分型和治疗方案的确定。 （2） 糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估（表10-1） （3） 糖尿病知识和自我管理技巧评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为： 什么是糖尿病？它的危害性。 适应新情况的基本能力。 饮食控制、运动和戒烟的基本知识。 胰岛素的注射方法。 （二）糖尿病被诊断至少1 个月以后的患者 （1）对糖尿病治疗方案的评估和调整。 （2）对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。（表10-2） （3）根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。 （4） 在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为： 对糖尿病更深入和全面的了解。 糖尿病控制的目标。 如何指定个体化的饮食、运动方案。 自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮体 的检测及意义。 口服药物和胰岛素知识。 糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因素。 足部、皮肤、口腔护理。 妊娠和生病期间的对策。 与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。 a) 糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定 对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完 成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。（—）饮食 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不 良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。 1、饮食治疗的目标和原则。 （1） 控制体重在正常范围内。 （2） 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（包括血糖、血脂、血压），有利于对糖尿病慢 性并发症的预防。 （3） 饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑 到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个 人饮食的喜好。 对于年轻的1 型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，并使饮食治疗 和胰岛素治疗得到良好的配合。 对于年轻的2 型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，减少胰岛素抵 抗，帮助患者养成良好的饮食习惯，并使饮食治疗和药物治疗、运动得到良好的配合。 对于妊娠和哺乳妇女，供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢得到良好的 控制。 对于老年糖尿病患者，供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素。 对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂者，通过教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧，减少或防止 低血糖（包括运动后低血糖）发生的危险性。（4）膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3 的热量来自于饱和脂肪，单不饱和 脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2。 6mmol/L），应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%。食物中的胆固醇含量应<300 mg/d。如患 者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl（2。6mmol/L），食物中的胆固醇含量应减少至<200 mg/d。 （5）碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富 含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重 要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。 （6）蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量 应限制在低于0.8～1.0g/kg 体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg 体重。 （7）限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素 分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水 化合物。 （8）可用无热量非营养性甜味剂。 （9）食盐限量在6g/d 以内，尤其是高血压患者。 （10）妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000～ 1500mg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。 （二）运动 具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善 血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有 糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。所有患者均应在制定运动计划之前进行 医学检查。 1、运动治疗的原则 运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为 目的的体力活动为每日至少30 分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要 和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。应将体力活动融 入到日常的生活中，如尽量少用汽车代步和乘电梯等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率 间的关系（有自主神经病变者不适用）来估计（表11-2） 2、运动治疗的安全性 运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠心病患者发生心 绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性；有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性；有神经病 变的患者有发生下肢（特别是足部）外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。 （1）运动与血糖变化：所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性 影响。除非在非常高的血糖水平（如>15mmol/L）的情况下，低到中等强度的运动可在运动中和运动后降 低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。因此，应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素 分泌剂的剂量，和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反，高强度的运动可在运动中和运动后 的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1 型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高 的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒，因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前， 应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运 动，运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。 （2）运动与糖尿病的并发症 1、血管疾病：有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动前对 患者的心血管疾病进行评估。 年龄>35 岁 2 型糖尿病病程>10 年 1 型糖尿病病程>15 年 其他的心血管疾病的危险因素 ２７ 有微血管病变：增殖型视网膜病变、肾病（包括微量白蛋白尿） 外周血管病变 自主神经病变 2、外周血管疾病：根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。 3、视网膜病变：有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作 的运动。 4、肾病：可从事低到中等强度的运动。 5、神经病变：有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长 距离行走、慢跑、踏楼梯运动；可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负 重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。三、高血糖的控制 （—）血糖监测 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物 治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。但检查血糖是最理想的， 如不能查血糖，可检查尿糖作参考。血糖监测的频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条 件。血糖监测的基本形式是患者的自我血糖监测。 1、血糖的自我监测 由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必 需的。测血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自 测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1～2 次患者的 自我监测技术，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技 术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性）。 血糖自我监测的注意事项： 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖 1～4 次 1 型糖尿病患者应每日至少监测血糖3～4 次 生病时或剧烈运动之前应增加监测次数 生病或血糖＞20mmol/L(>360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体 检测时间 ——每餐前 ——餐后 2 小时 ——睡前 ——如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更 少。 血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。 血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高 10%～15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检 测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。 ２８ 尿糖的自我监测是血糖自我监测不能实行时的替代方法，尿糖的控制目标是阴性。 2、医院中的血糖监测 因血糖控制差，合并糖尿病并发症和其他伴随疾病而住院接受治疗的糖尿病患者的血糖监测的 次数应适当增加。 3、糖化血红蛋白 糖化血红蛋白（HbA1C）是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化 产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120 天，因此糖 化血红蛋白的浓度可以反映约120 天内的血糖平均水平。目前绝大多数的检测方法均检测糖化血红 蛋白中的A1C 成分，因此HbA1C 已成为公认的评价血糖控制水平的检测方法。但因目前各种商业 化的HbA1C 检测方法所采用的检测方法不同，所以各种方法的人群正常值可能不同。 HbA1C 因能反映长期的血糖控制水平，且DCCT 和UKPDS 研究均采用HbA1C 作为血糖控制 水平的评价指标并建立了HbA1C 值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此。HbA1C 目前仍 被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。如条件许可，血糖控制达到目标的糖尿病 患者应每年检查2 次HbA1C，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3 个月检 查1 次HbA1C。 4、糖化血浆蛋白 因人类血浆蛋白的半衰期为 14～20 天，因此，糖化血浆蛋白可反映1～2 周内的血糖平均水平。常 用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺。在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身性疾 病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均 血糖变化。因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，糖化血浆蛋白 不能作为检测血糖控制的指标。 5、尿糖和酮体的监测 （！）尿糖的监测：在经济条件允许的情况下，应尽量采用血糖监测。尿糖监测包括单次尿糖监测和分段尿糖 监测。尿糖监测不能代替血糖的监测。因尿糖不能精确地反映血糖的动态变化，尤其是老年人。如果血糖水平 在肾糖阈值（多数人为180mg/dl）之下时尿糖监测就不能反映血糖的变化。尿糖的控制目标应为阴性。对于 接受血糖强化控制处于药物调整期的患者，尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况。 （2）酮体的监测：尿酮体的监测是1 型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要 组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相 应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖 超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并 不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血β-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊 断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的医疗单位应开展血β-羟丁酸的检测。 （二）口服降糖药治疗 1、概述 降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺 脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。上述药物 降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制 肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少 肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。常用 的口服降糖药的种类和常规剂量见附录5。 2、口服降糖药物的选择和联合用药 （1）决定降糖药物选择的因素：肥胖，特别是向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降 糖药物的重要参考指标。其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其 他健康状况如肾病和肝病。 因 2 型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下 降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控 制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本-效益比尚有待评估。 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后， 可根据病情重新制定治疗方案。 （2）肥胖或超重的2 型糖尿病患者的药物选择和治疗程序（图11-1）：肥胖或超重的2 型糖尿病患者在饮食 和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他 心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类，主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖 苷酶抑制剂。）两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。 如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。 （3）体重正常的2 型糖尿病患者的药物选择和治疗程序（图11-1）：非肥胖或超重的2 型糖尿病患者在饮食 和运动不能满意控制血糖的情况下，可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。如血糖控制 仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格 列酮类，α-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者）。在上述口服药联合治疗的情况下血 糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。胰岛素治疗 1、概述 胰岛素是 1 型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维 持生命，但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症的 危险性。以往，人们担心在2 型糖尿病患者中使用胰岛素会加重动脉粥样硬化，但在UKPDS 研究中，使 用胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗的患者组与其他药物治疗组和主要以饮食控制的对照组相比，大血管病变 发生的危险性并没有增加。因此，胰岛素目前仍被当作使2 型糖尿病患者达到良好血糖控制的重要手段。 目前通过皮下注射速效或长效的胰岛素尚不能模拟体内胰岛素分泌的生理学曲线，尽管如此，通过适当的 饮食控制，运动和调理及自我血糖水平监测，至少一日两次用各种长短效胰岛素混合注射或便携式胰岛素 泵输注可以获得满意的血糖控制。常用胰岛素制剂和作用特点见附录6。 2、胰岛素的使用方法 正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛 素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖 需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和 储存。 （1）1 型糖尿病患者的胰岛素替代治疗：1 型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或 完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采 用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采 用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1～2 次长效胰岛素）， 采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，1 型糖尿病患者每日的胰岛素需要量约 为0.5～1.0U/kg 体重。在出现起他的伴随疾病时（如感染等），胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发 育期对胰岛素的需要量相对增加。1 型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案如表11-3。 （2）2 型糖尿病的胰岛素补充治疗（图11-1）：2 型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的 缺陷且进行性减退。在2 型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌， 体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使 血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，多数2 型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药 物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的2 型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在 口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效 果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治 疗）。此时胰岛素的治疗方案同1 型糖尿病（表11-3）。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量 的胰岛素（如每日1U/kg 体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或 α-糖苷酶抑制剂药物。特殊情况下糖尿病的管理 一、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。在妊娠期间发现糖尿病者为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖 的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生 的危险性。一般来讲，在糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰 岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划 和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。 （一）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 1、糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知计划妊娠的妇女在妊娠 期间血糖强化控制的重要性及糖尿病可能对母婴带来的危险。 2 在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史和进行相应的检查： （1） 糖尿病的病程。 （2） 急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒、低血糖。 （3） 慢性并发症，包括大、小血管病变和神经系统病变（4） 详细的糖尿病治疗情况。 （5） 其他伴随疾病和治疗情况。 （6） 月经史、生育史、节育史。 （7） 家庭和工作单位的支持情况。 3、如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备： （1） 开始口服叶酸 （2） 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。 （3） 停用他汀类药物。 （4） 严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）替换为甲基 多巴或钙通道阻滞剂。 （5） 严格控制血糖，加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖70～100mg/dl（毛细血管全血）之间，餐 后血糖在90～140 mg/dl（毛细血管全血）之间。 （6） 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗。 （7） 加强糖尿病教育。 （8） 戒烟。 （二）妊娠期间糖尿病的管理 （1）应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1～2 周就诊一 次。 （2）进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。 （3）每日监测空腹和餐后血糖4～6 次。血糖控制的目标是血糖正常，即空腹血糖70～100mg/dl（毛细 血管全血），糖负荷后2 小时血糖90～140 mg/dl（毛细血管全血）；HbA1c 在正常值上限以内。如空腹血 糖>105 mg/dl（毛细血管全血），糖负荷后2 小时血糖>140 mg/dl（毛细血管全血），考虑开始胰岛素治疗。 （4）饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。 （5）每3 个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。 （6）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。 （7）如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩。 （8）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。 （三）分娩后糖尿病的管理 （1）糖尿病合并妊娠者在分娩后对胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用 量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理同一般糖尿病患者。 ３２ （2）妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素（需除外1 型糖尿病），多数患者不需要口服降糖药。 分娩后血糖正常者应在产后重新评估血糖代谢情况并进行终身随访。 （四）糖尿病合并妊娠时的特殊问题。 1、视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝 治疗（有适应症者）可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。 2、高血压：除在妊娠前已有的高血压之外，妊娠诱发的高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在 妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂。 3、糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在较轻的肾病患者，妊娠可造成暂时的肾功能减退，但在已 出现肾功能不全的患者[血清肌酐＞3mg/dl(2.65mmol/L),或肌酐<50ml/min]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永 久性的损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良的影响。 4、神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步 增加妊娠期间糖尿病管理的难度。 5、心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心 血管疾病证据并予以处理。计划怀孕妇女的心功能应该能够耐受运动试验。 二、儿童和青少年糖尿病 儿童和青少年主要是 1 型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2 型糖尿病的发病率也在逐年增加。 一、1 型糖尿病 目前认为其病因是在遗传易感性的基础上，在外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自 身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌绝对不足，必须应用胰岛素治疗。我国儿 童青少年1 型糖尿病的发病率0.6/10 万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故1 型糖尿病患者的绝 对数字并不少。 1、临床表现 1） 起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。 2） 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。 3） 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。 4） 约 20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。 2、治疗方案及原则 1 型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急、慢性并发症的发生，提高生活质 量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活和健康成长。 1） 胰岛素治疗：儿童 1 型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残 余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。 2）饮食治疗 ①、计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。 ②、均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤 维素食物，烹调以清淡为主。 ③定时定量，少量多餐，最好一日三餐加三次点心。 需注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。 3）运动治疗：儿童1 型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病 的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行， 注意安全，包括防止运动后低血糖。 4）心理治疗和教育：此是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖 尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。 5）门诊随访及预防：一般患儿应至少每2～3 个月到糖尿病专业门诊复查。 ① 每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。 ②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后 2 小时血糖和糖化血 红蛋白。 ３３ ③每半年至 1 年应检测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C 肽水平等，以早期 发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞功能变化。 （二）2 型糖尿病 近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年2 型糖尿病的发病率也有增高趋势。一般估计，儿童 糖尿病患者中，2 型糖尿病约占一半。 1、临床表现 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期呈超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分 患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。 2、治疗方案及原则 （1） 饮食治疗：饮食控制的目的是以维持标准体重，矫正以发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的 负担为原则。对肥胖儿童宜渐减至标准体重且因人而异。 （2） 运动治疗：运动治疗在儿童青少年2 型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于控制体重， 增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的控制，同时可促进生长发育。运动方式和运动量的选择 应该个体化，应根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。 （3） 药物治疗：对儿童青少年2 型糖尿病原则上可先用饮食、运动和口服降糖药治疗。观察2～ 3 个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育，对口 服降糖药的选择及应用基本同成年人一样，但要注意用药个体化。胰岛素的应用和注意事项 与儿童1 型糖尿病相同。 （4） 心理教育和自我监控：同1 型糖尿病。 （5） 监测：肥胖儿童应每半年至1 年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检 查，以早期发现糖尿病。 三、老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄>60 岁的糖尿病患者（西方>65 岁），包括60 岁以前诊断和60 岁以后诊断为 糖尿病者。 （一） 老年糖尿病的特点 （1）老年糖尿病大多数为2 型糖尿病。流行病学资料表明，2 型糖尿病患病率随增龄而上升， 国外2 型糖尿病和IGT 占65 岁以上人群的10%～20% 国内1996 年调查＞60 岁组2 型糖尿病患病率为10﹒1％，IGT 患病率为12﹒1﹪。 （2）老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断是多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖 或尿糖而发现。 （3）部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血 管意外以及视力改变等。 （4）特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等。 （二） 老年糖尿病的并发症 1． 急性并发症 非酮症性高渗综合征多于老年糖尿病患者，死亡率高达15％～20％，为老年糖尿病患者最严重的 急性代谢并发症。 2． 慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症占老年死亡原因第6 位，80％老年糖尿病患者死于心血管合并症。 （2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄增加。 （3） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。 （三） 老年糖尿病的治疗特点 老年糖尿病的治疗与一般糖尿病相同，但应考虑到老年人的特点。 （1） 老年糖尿病多属2 型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者， 在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲，格列美 ３４ 脲等，以避免低血糖。 （2） 用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。 （3） 对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的 合并症者 宜尽早改用胰岛素。 （4） 因老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年糖尿病患者无论是用口服降糖药，或是用 胰岛素均应注意避免低血糖反应。血糖控制标准略宽于一般人， 空腹血糖 <140mg∕d1(7.8mmo1∕L),负荷后2 小时血糖<200mg∕d1（11.1mmo1∕L）即可 。 （5） 同时注意降压和调脂治疗。 （四） 老年糖尿病的预防 （1） 老年人是 糖尿病的高危人群，预防是关键。对40 岁以上者每年应例行血糖检查以早期发 现。 （2） 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础. 四、糖尿病患者围手术期的管理 大约50％的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术，其中许多手术与糖尿病的并发症相关， 如肾移植、截肢和溃疡的清创。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管疾病。因此， 应在糖尿病患者手术前对糖尿病患者的健康状况和血糖控制作全面评估，并在围手术期保持良好 的血糖控制。 （一） 术前管理 1．血糖控制水平 择期手术前应尽量使血糖达到良好控制。如非择期手术在术前检查发现ＨbA1c＞9％，或空腹 血糖＞180mg∕d1（10.0mmo1∕L），或负荷2 小时血糖＞230mg∕d1（13.0mmo1∕L），应尽量推迟 手术的时间并加强血糖的控制。 2．并发症的筛查 主要了解有无心脏病和肾脏损害、自主和外周神经损伤 、增殖期视网膜病变。 （二） 血糖控制 1． 饮食或口服药物控制血糖良好的患者可接受小手术治疗 （1） 停手术当日早晨的治疗。 （2） 恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先检查肾功能。 （3） 避免静脉输入含葡萄糖的液体。 2． 接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者 （1） 停用皮下注射胰岛素。 （2） 采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液。 （3） 手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时，于餐前皮 下注射胰岛素1 小时后停止输液。 3．血糖的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在110`～ 180mg∕d1。 （三） 术后管理 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染进行评估。一、糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1 型糖尿病患者，在感染等应激情况下2 型 糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著 ３５ 升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直 至昏迷，若不及时救治将导致死亡。 （—）治疗 1、监测 每2 小时测血糖1 次，测定尿糖和血、尿酮体，注意电解质和血气变化并做肝肾功能、心电图等检查，以 便及时调整治疗方案。 2、胰岛素 生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4～6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的 30%，胰岛素剂量可加倍。 3、补液 立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注， 同时相应地调整胰岛素剂量。 4、补钾 患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾，24 小时补氯化钾总量6～10g.如患者有肾功能不全、血 钾过高（≥6.0mmol/L）或无尿时则暂缓补钾。 5、补碱 一般不需补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血PH≤7.0 时可 用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气。 6.其他 积极对伴发病及诱因进行治疗,消除诱因。 （二）预防 （1）糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本 病应尽早到医院就诊。 （2） 1 型糖尿病患者要坚持合理地应用胰岛素。1 型糖尿病患者胰岛素严重缺乏，需终身使用胰岛素, 不得随意减量，更不能中断治疗以保证血糖处于良好的控制状态。 （3） 2 型糖尿病患者合理应用药物。2 型糖尿病一般情况下不易发生酮症，但在合并一些急性危重疾 病，如感染、大手术及外伤等应激情况时可能发生酮症酸中毒，此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体， 血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。 （4）定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者可行自我血糖监测。在合并应激情况时每 日监测血糖。 二、糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2 型糖尿病，主要原因是 在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著 升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。 （—）治疗 1、监测 监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。 2、补液 立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠≤150 mmol/L 者用生理盐水，血钠≥150 mmol/L 且无低血压 者可补0.45 氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时可改为5%葡萄糖液加胰岛 素。补液总量一般按体重的10%～12%计算。 3、胰岛素 胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。 4、其他 补钾方法同酮症酸中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。 （二）预防 ３６ 1、定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。 2、老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。 3、对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水、电解质平衡。 4、糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。 5、糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证共给足够的水分。 5、 鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。 三、乳酸性酸中毒 本病主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH 降低，即 为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中度的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不 全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于同时服用苯乙双胍者。 （一）治疗 1．监测 血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。 2．补液 补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。 3．补碱 尽早大量补充NaHCO3，每2 小时监测动脉血pH，当pH 上升至7.2 时暂停补碱并观察病情，否则有 可能出现反跳性代谢性碱中毒。 4.其他治疗 注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可做腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。 （二）预防 （1）严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一 般情况差的患者忌用双胍类降糖药。 （2）二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者 尽可能选用二甲双胍。 （3）使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。 （4）长期使用双胍类药物者要定期检查肝肾功能，心肺功能，如有不适宜用双胍类药物的情况时应 及时停用。 四、糖尿病低血糖症 （—）临床表现 临床常见的糖尿病低血糖有以下两类： 反应性低血糖：少数2 型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大 多发生在餐后4～5 小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。 药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降 糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。 临床表现：交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神 经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多 次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接 进入昏迷状态。持续时间长（一般认为）6 小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至 不可逆转。 实验室检查：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)。 （二）治疗 1、补充葡萄糖 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识 恢复。 ３７ 2、胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充 葡萄糖或进食。 长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后 有可能再次陷入昏迷，需连续观察3 天，以保证患者完全脱离危险期。 （三）预防 1、预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的 可能性。 2、 患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。 3、 外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。 4、 糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖 药物。 5、 老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过 11.1mmol/L(200mg/dl)即可。 6、 病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰 岛素后尚未进食而发生低血糖。 7、 初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。 8、 1 型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖， 空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L 为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L,凌 晨3 时血糖不低于4mmol/L.糖尿病与冠心病 冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并症，具报道糖尿病并发CHD 者高达72.3%,约50%的2 型糖尿病患 者在诊断时已有CHD。而且糖尿病本身又加速CHD 的发展，2001 年美国国家成人胆固醇教育计划第三次报告（ATP Ⅲ）明确提出“糖尿病是冠心病等危症”。中华医学会糖尿病学分会2001 年组织对京、津、沪、渝4 城市10 家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查，合并各种心血管并发症者高达93%，其中高血压占41.8%, CHD 占 25.1%,脑血管病占17.3%,约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于CHD，为非糖尿病的2～4 倍。 因此从某种意义上讲对糖尿病的防治，自始至终其主要目的就是尽可能地预防和延缓CHD 的发生，从而降低糖 尿病CHD 病死率. 冠心病通常指由于冠状动脉粥样硬化斑快及(或)斑块破裂出血和血栓形成,引起心肌缺血与坏死的疾病.冠 心病常见的临床类型有:1)慢性稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP);2)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),包括不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）、非ST 段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocar