糖尿病前期

null糖尿病前期糖尿病前期河南中医学院第一附属医院内分泌科 冯志海未病医学理念 未病医学理念 　未病先防——从未发现糖尿病开始 既病防变——延缓并发症的发展速率 按照能否治未病《内经》将医生划分等级按照能否治未病《内经》将医生划分等级　　　“上工”指的是非常高明的医生； 　　　“下工”呢？当然就是非常普通，非常一般的医生了。糖尿病前期 糖尿病前期 null 糖尿病的诊断 糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正糖尿病前期—糖调节受损（IGR）糖尿病前期—糖调节受损（IGR） 任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态 诊断的几点说明诊断的几点说明糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)主要内容主要内容概述 病因病机 诊断和鉴别诊断 治疗 糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病前期属于中医“脾瘅”、“食郁”等范畴。 脾瘅与糖尿病前期 脾瘅与糖尿病前期 《素问·奇病论篇》：“有病口甘者，病名为何?何以得之? 岐伯日：此五气之溢也．名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，⋯ ⋯ 转为消渴，治之以兰，除陈气也。” 说明“脾瘅”的特点是口甘、肥胖，由多食甘美所致，不加以注意，嗜食甘美，可使形体肥胖。甘肥厚味蕴而为热，内聚陈气阻滞气机，进一步发展可转为消渴。 治疗可用兰草除其陈气。此“脾瘅”很类似于现代医学糖尿病前期，即胰岛素抵抗引起的空腹血糖受损、糖耐量受损．进而可发展为消渴，即临床期糖尿病。 发病因素发病因素 禀赋异常，过食肥甘，久坐少动，情志失调等为糖尿病前期发生的主要原因。禀赋异常为内因，过食肥甘等为外因，且后者更为重要。 发病因素发病因素 饮食因素：过食肥甘厚味，饮食不消，聚湿变浊生痰，形体肥胖。《素问·奇病论》曰：“……有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。” 发病因素发病因素 久坐少动：脾胃呆滞，纳运迟滞，饮食变生痰浊。 情志失调：一般IGT以过食肥甘为主，IFG以素体阴虚为主，而情志失调为重要的诱发因素发病因素。 病机及演变规律 病机及演变规律 糖尿病前期是气、血、痰、火、湿、食六郁兼夹为病，而食郁为其发生的基础。 按照病程的发展过程可归纳为：先为食气，继之痰浊，最后化热（虚热、实热）。整个过程均以实证为主，可兼虚（气虚、阴虚）、兼瘀（痰瘀、浊瘀），痰浊化热与否决定血糖是否升高。 病位、病性病位、病性 糖尿病前期病位在五脏，以脾（胃）、肝为主，涉及心肺肾。多以标实为主，或虚实夹杂，标为痰浊，本为脾虚。 诊断诊断临床表现 理化检查 诊断标准 鉴别诊断临床表现临床表现症状：糖尿病前期一般无临床症状，多在健康体检或因其他疾病检查时发现，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊为糖尿病前期。不少患者常首先发现或兼有高血压、肥胖、血脂异常等。 体征：糖尿病前期多形体肥胖或超重，其他体征不明显。理化检查 理化检查 检查空腹血糖或餐后2小时血糖，或OGTT。诊断标准诊断标准 IFG：空腹静脉血浆血糖≥6．1mmo1／L(110mg／d1)且<7．0 mmo1／L(126mg／d1)；及负荷后2小时血糖<7．8mmol／L(140mg／d1)。 IGT：空腹静脉血浆血糖<7．0mmol／L(126mg／d1)；及负荷后2小时血糖≥7．8mmol／L(140mg／d1)且<11．1mmoL／L(200mg／d1)。 鉴别诊断鉴别诊断 女性需与多囊卵巢综合征(PCOS)相鉴别，PCOS表现为不同程度的月经异常(稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血)及不孕、多毛、痤疮、肥胖等，检查见卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)／促卵泡激素(FSH)比值增高，常伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症、血糖升高和高脂血症。 治疗治疗基础治疗 辨证论治 其他疗法 西医治疗基础治疗基础治疗饮食：少食肥甘厚味、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料，饮食以清淡为主，适当食用粗粮，多食绿色蔬菜。 运动：单纯糖尿病前期体质强壮者可采用跑步、登山、游泳、打球等强度较大的运动项目，体质虚弱者可采用太极拳、八段锦等强度较小的活动。 辨证论治辨证论治 糖尿病前期重在早期预防，提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多属痰浊，中等体型或消瘦者多属阴虚。痰浊者总以消膏转浊为要，气滞痰阻者治以理气化痰，脾虚痰湿者治以健脾化痰，化热者佐以清热；阴虚气滞者治以养阴理气，消瘦者勿忘养阴。 气滞痰阻证气滞痰阻证症状：形体肥胖，腹型肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。 治法：理气化痰。 方药：越鞠丸(《丹溪心法》)加减。 香附 川芎 苍术 栀子 神曲 半夏 佩兰 陈皮 加减：口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌；脘腹胀闷甚加枳实。 脾虚痰湿证脾虚痰湿证症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。 党参 白术 茯苓 甘草 陈皮 半夏 荷叶 佩兰 加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。 阴虚气滞证阴虚气滞证症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。 治法：养阴理气。 方药：二至丸（《医方集解》）合四逆散（《伤寒论》）加减。 女贞子 旱莲草 柴胡 白芍 枳实 甘草 加减：两胁胀痛加青皮、橘叶；口干口渴加生地黄、石斛。 其他疗法其他疗法中成药 ：越鞠丸，用于胸脘痞闷，腹中胀满等：六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等；天芪降糖胶囊，用于气阴两虚，症见倦怠乏力、口渴喜饮等。 针灸：耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位。 按摩：进行腹部按摩有利于减肥。 西医治疗原则西医治疗原则IGT，IFG人群的筛查 强化生活方式干预 药物干预IGT、IFG人群的筛查IGT、IFG人群的筛查筛查人群为年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重或肥胖者。如年龄<45岁者，有其他危险因素：肥胖、糖尿病一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或娃娠高血糖、高血压、血脂紊乱、曾为 IGT或IFG者。如筛查正常，3年后重复筛查。 强化生活方式干预强化生活方式干预生活方式干预可使糖尿病危险率降低30%～58%。强化生活方式干预一般要求每日减少主食100～150g，运动量增加150分钟/周；体重指数( BMI)达到或接近24，或体重减少5%～7%，每日减少总热量1. 67～2. 09KJ。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。药物干预药物干预药物干预：GT患者对生活方式干预效果不满意，需考虑药物干预。常用的有双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂和膜岛素增敏剂。null 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理糖尿病前期流行病学糖尿病前期流行病学糖尿病前期的患病率在世界各个地区迅速增加。 据国际糖尿病联盟(IDF)估计,2003年全球范围内糖尿病前期患者约3.14亿(8%),到2025年将达到4.72亿(9%),明显高于同时期2型糖尿病患病人数。 在非洲和东南亚地区,糖尿病前期的患病率是2型糖尿病的两倍以上。糖尿病前期流行病学糖尿病前期流行病学大庆研究显示,我国1986 年的IGT 患病率男、女均为0.9%。但近年来大规模调查发现,部分地区的患病率上升2.5%~4.2%。 我国现有13亿人口,如果IGT患病率按平均2%计算,患病人数将达到2000多万。 糖尿病前期已经成为糖代谢异常的重要群体而存在。目前中国的糖尿病人数达 4000 万，且正以年增长 0.1% 的速度在增长，到 2025 年糖尿病人数将达到 4650 万，而糖尿病前期人群数将达到 5400 万。