内伤发热

null内伤发热内伤发热中医内科教研室 讲授要点讲授要点概述 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 辨证要点 治疗原则 分证论治概述概述概念 历史沿革 范围概念概念内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失调为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。 历史沿革(1)历史沿革(1)早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。 《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗朋虚发热提供了借鉴。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气九化裁为六味地黄九．为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。历史沿革(2)历史沿革(2)金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。历史沿革(3)历史沿革(3)《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及，其用右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、淤血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对淤血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。 范围范围凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病历引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。 病因病机 病因病机 病因 久病体虚 饮食劳倦 情志失调 外伤出血 1.久病体虚1.久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。 2.饮食劳倦2.饮食劳倦由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。 3．情志失调3．情志失调情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。正如《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致淤血发热的原因之一。每在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行淤滞而导致血淤发热。 4.外伤出血4.外伤出血外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，痰血阻滞经络，气血窒雍遏不通，因而引起淤血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。 病机病机基本病机 病位 病理性质 病机转化基本病机基本病机 本病以脏腑功能失调，气、血、阴、阳亏虚为基本病机 病位病位本病初期一般涉及一个或几个脏腑，日久则影响到五脏。病理性质病理性质虚、实两类。由气郁化火、淤血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，雍遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者居虚。其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。 病机转化病机转化本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血淤、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁明虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。诊查要点诊查要点诊断依据 诊断依据 1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 2．一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血癌、湿阻的病史，或有反复发热史。 3．无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。病证鉴别病证鉴别内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。 相关检查相关检查发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O"旷效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。 辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点1．辨证据虚实 应依据病史、症状、脉象等辩明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血淤、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。 2．辨病情轻重 病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现。反之病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。 二、治疗原则二、治疗原则 根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。 三、证治分类三、证治分类1．阴虚发热证 2．血虚发热证 3．气虚发热证 4．阳虚发热证 5．气郁发热证 6．痰湿郁热证 7．血瘀发热证1．阴虚发热证1．阴虚发热证 午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。 治法： 滋阴清热。 代表方： 清骨散加减。本方具有清虚热，退骨蒸的功效，为治疗阴虚发热的常用方剂。 常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青苗、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳。2．血虚发热证2．血虚发热证发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。 治法：益气养血。 代表方：归脾汤加减。本方具有补气生血，健脾养心的功效，适用于心脾气血不足之发热。 常用药：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；当归、龙眼肉补血养血，酸枣仁、远志养心安神；木香健脾理气。 3．气虚发热证3．气虚发热证发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。 证机概要：中气不足，阴火内生。 治法：益气健脾，甘温除热。 代表方：补中益气汤加减。本方具有益气升阳，调补脾胃的功效，适用于气虚发热证，是甘温除热的代表方剂。 常用药：黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪。 4．阳虚发热证4．阳虚发热证发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气储言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便搪，面色恍白，舌质谈胖，或有齿疽，苔白润，脉沉细无力。 治法： 温补阳气，引火归原。 代表方： 金匮肾气丸加减。本方具有温补肾阳的功效，适用于阳虚发热证。本方虽为温阳剂，但方中却配伍了养阴药，其意义在于阴阳相济。 常用药： 附子、桂枝温补阳气；山茱萸、地黄补养肝肾；山药、茯苓补肾健脾；丹皮、泽泻清泄肝肾。短气甚者，加人参补益元气；阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳；便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。 5．气郁发热证5．气郁发热证发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。 治法： 疏肝理气，解郁泻热。 代表方： 丹桅逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清热泻火的功效，适用于气郁发热证。 常用药： 丹皮、栀子清肝泻热；柴胡、薄荷疏肝解热；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩泻肝火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。6．痰湿郁热证6．痰湿郁热证低热，午后热甚，心内烦热、胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮．呕恶、大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉溺数 治法： 燥湿化痰，清热和中。 代表方： 黄连温胆场合中和汤加减。前方理气化痰，燥湿清热，适用于痰湿郁而化热之证；后方清热燥湿，理气化痰，适用于痰湿郁热证。 常用药： 半夏、厚朴燥湿化痰；枳实、陈皮理气和中；茯苓、通草、竹叶清热利湿；黄连清热除烦。呕恶加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄浊；胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪，湿热阻滞少阳抠机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青篙、黄芩清解少阳。 7．血瘀发热证7．血瘀发热证午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有察点、夜班，脉弦或涩。 治法： 活血化淤。 代表方： 血府逐淤汤加减。木方具有活血化被，行气止淤的功效，适用于血淤气滞所致的胸痛、头痛、发热等证。 常用药： 当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血；桃仁、红花、牛膝活血祛淤；柴胡、积壳、桔梗理气行气。发热较甚者，可加秦艽、白蔹、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索。 预防调护预防调护一、注意休息 内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。 二、加强日常护理。 病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，可防止痰湿壅肺和发生褥疮。 三、注意精神饮食调养。 要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。结语结语 一、由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热。内伤发 热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。 二、气滞、血瘀、湿停，郁结壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。虚实可以相互转化。 三、临床虽以阴虚发热，血虚发热，气虚发热，阳虚发热，气郁发热，湿郁发热，血瘀发热等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如气虚日久，气损及阳，转为阳虚发热；气不行血，血停为瘀，表现为血瘀发热。结语结语四、临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪；扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在理气解郁，活血化瘀。 五、内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差。The EndThe End