房颤的现代治疗null房颤现代治疗房颤现代治疗苏州大学附属第一医院 蒋文平一. 定义一. 定义房颤(AF):
1.心房失去整体收缩
2.失去窦性P波,代之不规则快速F 波
3.RR绝对不齐null房扑(AFL):
1.典型AFL,为右房内逆钟向折返环引起
(1)房率250-350次/分,通常房率在300次/分,
表现 2:1 房室传导阻滞,心室率为150次/分,
也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导
(2)心电图上表现有规则锯齿状F波,无等电位
线,Ⅱ、Ⅲ、avF扑动扑动波倒置,...
null房颤现代治疗房颤现代治疗苏州大学附属第一医院 蒋文平一. 定义一. 定义房颤(AF):
1.心房失去整体收缩
2.失去窦性P波,代之不规则快速F 波
3.RR绝对不齐null房扑(AFL):
1.典型AFL,为右房内逆钟向折返环引起
(1)房率250-350次/分,通常房率在300次/分,
表现 2:1 房室传导阻滞,心室率为150次/分,
也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导
(2)心电图上表现有规则锯齿状F波,无等电位
线,Ⅱ、Ⅲ、avF扑动扑动波倒置,V1导联F
波直立
null2.不典型AFL,为右房内顺钟向折返环引起
(1)房率>300次/分,房室传导不规则,在房室
结可表现二个水平阻滞,高位房室结
呈2:1,低位房室结呈3:2阻滞
(2)心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F 波直立,V1导联
倒置
(3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻
滞区,其阻滞区也可不固定或带有多个折返
环,使F波波形、频率不规则。null 房速:
1.房速(AT)可由房内折返,房异位自律性增加,
房触发活性引起
2.P波有别于窦性P波,P-P间有等电位线,房率
>160次/分
3.AT异位起源常见于肺静脉入口,频率较快
(>250次/分),常蜕变成AF(阵发性),异位起搏
灶也见于右房,腔V入口,冠状V窦开口二.分类
AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名,但无统一界定的名称,见于文献的命名有:二.分类
AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名,但无统一界定的名称,见于文献的命名有:1.孤立性AF(Lone AF)
(1)年龄<60岁
(2)临床和超声没有心肺疾患
(3)没有发生栓塞的高危因素null2.特发性AF(idiopathic atrial fibrillation)
难以界定与孤立性AF的区别
(1)年龄>60岁者不要称孤立性AF
(2)左房已扩大或长期AF,心室率快,心脏已
重构,超声结构上已有改变,即使无病因可
查,也不要用孤立性AF的名称
(3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞
者,也不用孤立性AF名称null3.非瓣膜病AF
限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF
4.复发性AF
(1)指反复发作2次或2次以上的AF
(2)它可以呈阵发性的或持续性的
null5.阵发性AF(Paroxysm)
(1) 指自限性复发性AF
(2) 通常在24h内自动转复
(3) 一般不超过7天自动转复
(4) >1次发作/1月内称为频发
6.持续性AF(Persistent)
(1) AF持续1年以内
(2) 用药物或电可转成窦性null7.持久性AF(Permanent)
(1)1年以上的 AF
(2)已没有复律指征
(3)患者终生维持AF
8.AF复发
(1)指AF至少维持30秒
(2)与病因无关(不论原因是否可逆)三.流行病学三.流行病学1.AF意义
(1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常
(2)AF占心律失常住院病例的34.5%
(3)AF后心功能下降,栓塞机率上升null2.流行病调查
(1)在一般人群中AF发生率占0.4%
(2)随年龄增长,AF发生率上升
60岁以下者,AF发生率<1%
80岁以上者,AF发生率>6%
(3)儿童极少发生AF,除非心脏手术术后
(4)AF男性多于女性
(5)有报导孤立性AF占AF的12%,也有认为30%
以上
(6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升四.预后(脑卒中发生率)四.预后(脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年,2-7倍于无
AF者
2.每6个中风病人中有一个病人是AF
3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无
症状的中风,则非瓣膜病AF脑缺血发生率>7%/年
4.Framingham 心脏研究,风心病AF,脑卒中发生
率17倍于年龄相当的对照者,比非风心病脑卒中
危险性高出5倍
null5.法国ALFA 研究, AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%
6.Framingham心脏研究,AF脑卒中危险性,从年龄
50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%
7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍五.病理生理机制五.病理生理机制1.AF病人心房病理解剖
(1)持续性AF的心房显出有结构异常
(2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布,形成
不应期非均质性
(3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征
(4)心房扩大也见于AF,它与AF互为因果
(5)肌纤维间也见有脂肪浸润,纤维增生它们可
能是退行性变或炎症的结果null2.AF机制
(1)灶性起源AF
常见于左上或右上肺静脉入口
也见于RA,偶见于上腔V、冠状V窦口
发放快速除极脉冲
常引起阵发性AFnull(2)多波阵学说
心房除极波阵经心房传布分成自我维持
的几个子波
子波数取决于心房不同部位不应期、传导
速度和心肌数量
这种不规则AF电活性活动方式传统上看
作是无次序、随机的,现证明在空间是有
序的null3.AF心室反应
(1)AF经AVN传导
AVN有自身传导限制,心室率不至于太快
(2)AF经旁道传导
旁道为心肌组织
对洋地黄、CCBs、BBs无反应,不减慢心室
率,快速心室率构成低血压、致命性室律异
常null4.AF对血液动力学影响
(1)失去心房协调收缩,损伤心室充盈
(2)不规则心室反应,影响SV
(3)快速心室率,SV减少
因此AF者CO、BPnull5.AF对心脏影响
(1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影
响,诱发心房心肌病,造成难以复律
(2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病,
减慢心室率可逆转心肌病变
(3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关
心肌能量耗竭
心肌缺血
钙调节异常
心肌重构
但实际机制还不清楚
null6.血栓形成机制
(1)左心耳(LAA)血流缓慢(心房失去协调收缩)
LA/LAA血流比值下降,构成自发超声对比
(SEC)
在食管超声Doppler上显示最清楚
LAA血流速度,SR>AFL>AF,因此AFL左房
血栓比AF少null(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声
替代指标,当超声对比致密时提示为AF病人
血栓栓塞的高危者,但对此并未得到认可
(3)临床治疗是基于AF 48h 就有心房血栓形成的
假定,但在食道超声上显示栓子形成可能更早
(4)在AF转复中观察到LA/LAA异常,也提供了AF
转复前后数周的抗凝依据
(5)复律之前未采用抗凝药物,血栓栓塞事件中1-7%六.治疗六.治疗Ⅰ. 控制心律
1.目的:缓解症状
预防栓塞
避免发生心肌病null2.AF转复
(1)常用电复律
(2)立即转律的指征
急性心衰
低血压
CAD心绞痛
(3)转复可带来栓塞的危险,故一般情况在复
律前做抗凝预防
(4)当AF维持>48h,栓塞危险性已增加
null3.药物转律与电转律
(1)二者都有效,电转律比药物转律有效
(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关
(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉
(4)通常先选用药物转律,它的缺点有促心律
失常作用null4.药物转律
(1) AF发生7天内药物转律有效率较高
(2)一般自发复律发生在24-48h,超过7天者很少
能自动复律
(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别
(后祥)
(4)药物转律宜在医院后进行null5.电转复律
(1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小,
成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)
(2)采用短效麻醉剂
(3)单相波形输出,建议150j,双相波形输出建
议100jnull(4)3天内首次成功率86%,1年后保持窦性者仅占
23%,2年者16%,复发病例用抗心律失常药
物重复转律,1-2年维持窦性分别40%、33%,
再复发第三次转律,1-2年维持窦律分别54%、
41%,可见电复律后很大一部分病人可维持窦
律,但复发率高,除非加用抗心律失常药物
(5)持续性AF,一次电击成功,不用药物预防,4
年保持窦性者小于10%
AF、AFL药物复律随机研究AF、AFL药物复律随机研究 药物 心律、时程 效果 副作用
地搞辛/安慰剂 AF<7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P) 小
无差异,HR 105bpm对117bpm
艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%<48h) AF/AFLSR 30min内 50%(艾) 低血压
12%(维),二者HR 30%
奎尼丁/索他洛尔 AF<7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促
心律失常16%
氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL<6mo(多数 AF SR 1h内90%(F)、55%(prop) F ++
<24h ) AFL SR 30% prop +
null 心律平iv/安慰剂(口服) AF<7天 AFSR 8h内66%prpo iv、69% prpo +
prpo 口服、24% (P)
胺碘酮iv+口服/安慰剂 AF>48h AFSR 1mon内48%(A)、0% (P) 胺碘酮±
胺碘酮/心律平/安慰剂 AF>21d AFSR 1mon内47%(A)、41%(prpo) 小
、0%(P)
依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL<45d AFSR 1h内44%(ib 2mg)、20% ( 1b PMVT%
ib 1mg)、11%(索他洛尔) Sot.轻副作用%
多非利特/安慰剂 AF/AFL 2wk- AFSR 6h内31%(Dof.大剂量) Dof.PMVT3%
6mo 13% (Dof. 小剂量)、!%(P)
AFL比AF好7.推荐用于超过7天AF病人药物转复7.推荐用于超过7天AF病人药物转复 药物 给药途径 推荐级别 证据水平
有效药物
多非利特 口服 I A
胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A
依布利特 静脉 Ⅱa A
氟尼卡 口服 Ⅱb B
心律平 口服或静脉 Ⅱb B
奎尼丁 口服 Ⅱb B
效果较差或尚未充分研究
普酰胺 静脉 Ⅱb C
索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A
地搞辛 口服或静脉 Ⅲ C 8.7天的AF复律推荐用药8.7天的AF复律推荐用药 药物 给药途径 推荐级别 证据水平
证明为有效药物 口服 I A
多非利特 口服 I A
氟尼卡 口服或静脉 I A
依布利特 静脉 I A
心律平 口服或静脉 I A
胺碘酮 口服或静脉 IIa A
奎尼丁 口服 IIb B
效果较差或尚未研究
普酰胺 静脉 IIb C
地高辛 口服或静脉 III A
索他洛尔 口服或静脉 III A
9.推荐用于AF复律有效药物和剂量9.推荐用于AF复律有效药物和剂量(1)
药物 给药途径 剂量 不良反应
胺碘酮 口服 住院病人,1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓
直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长,TdP(少)
维持或30mg/kg,单剂 消化道症状
门诊病人 0.6-0.8/d,分次
直到总量10g后0.2-0.4/d
静脉 5-7mg/kg, 30-60min,1.2-1.8/d
连续静滴,或分次口服,到
总量10g,0.2-0.4/d维持null药物 给药途径 剂量 不良反应
肌酐清除率
多非利特 口服 >60ml/min 0.5mg Bid QT延长,TdP
40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能,体表面积、
20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量
<20ml/min 禁用
氟尼卡 口服 200-300mg 低血压,AFL时加快AV
静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导
依布利特 静脉 1mg/10min,必要时可重 QT延长,TdP
复1mg
心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压,AFL时加快AV
静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导
奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长,TdP、
消化道症状、低血压
null(2)AF病人用于维持窦律药物剂量
胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常
丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留
多非利特 500-1000mg/d Tdp、
氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导
普酰胺 1000-4000mg/d Tdp、狼疮样变
心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导
奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (AF-AFL)
施太可 240-320mg/d 加重哮喘
阵发性、持续性AF病人维持窦律阵发性、持续性AF病人维持窦律 心脏病?
无 有
氟尼卡 HF CAD HD
普罗帕酮
索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-)
多非利特
无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡
胺碘酮 多非利特 普罗帕酮
多非利特
双异丙吡胺 胺碘酮
普酰胺 多非利特
奎尼丁 索他洛尔
双异丙吡胺
普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺
奎尼丁 普酰胺
奎尼丁null(3)孤立性AF维持窦律
首选BB
氟卡尼、心律平、施太可也很有效
胺碘酮、多非利特作为替代药物
奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点,
仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例null(4)与自主N有关的AF病人、维持窦律
迷走神经介导的AF
不适用心律平(它有弱的内源性BB活性)
不适用BBs
肾上腺素能介导的AF
BB为首选药物
其次为Sotalol、amiodarone null(5) 不同心脏病中窦律维持
HF病人,AA容易发生促室律异常
胺碘酮、多非利特可分别应用
CAD
BB首选
胺碘酮、Sotalol也适合
氟卡尼、心律平不推荐
null 高心病
LVH增加了发生Tdp的危险性
选用不延长QT的药物,但胺碘酮为首选
不合并CAD或显著LVH者选用IC类
胺碘酮、索他洛尔无效者,改用奎尼丁、普酰胺
WPW综合征
消融旁道,可预防AF复发null(6)抗心律失常药物应用监测
应用IC类药物,QRS波宽增加不超过用前
15%
监测QRS波宽可做运动试验,提高HR显示
QRS波增宽
IA、III类药物,校正QT间期不超过520ms
间断检测K+、Mg2+和肾功能,肾功能不全,
引起药物蓄积nullII.室率控制
1.目标
不能维持窦律者控制心室率
AF控制心室率者体力耐量低于窦律维持者
心室率休息时控制在60-80bpm之间,中度体
力活动控制在90-110之间null2. AFFIRM 试验:
(Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management)
目的:比心律与心率控制对AF治疗影响
方法:药物、随机控制心律和心率
入选 >65岁 4060 例
结果:随访3.5年
心率控制组死亡306例
心率控制组死亡365例
P=0.058
结论:心率控制与心律控制等效
null3. RACE 试验
(Rate Control versus Electrical Cardioversion)
目的:持久性AF心率控制与电复律比较
方法:随机、多中心
总死亡率和严重心血管事件为终点
结果:
HR控制组 电复律组
例数 256 266
终点事件 17.2% 22.6% 无显著性
心血管死亡 7.9% 6.7% 无显著性
HF发生率 3.5% 4.5% 无显著性
出血并发症 4.7% 3.4% 无显著性null4. RACE高血压亚组
:
高血压AF组 电复律
总死亡率、栓塞率、其他严重并发症31%
高血压AF组 HR控制
总死亡率、栓塞率、其他严重并发症19%
高血压病AF组电复律可能致血栓作用大
高血压AF病人,复律后复发的高危患者首选HR控制null5.HR控制
Ⅲ类药物(胺碘酮)急性转心律成功率不高(15-30%)
但控制HR有效
Ⅰ类药物(氟尼卡)急性转心律成功率高(50-80%)
但控制HR不那么有效
null6.控制心室率静脉给药方法(急诊)
药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别
硫氮卓酮 0.25mg/kg iv >2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I
艾司洛尔 0.5mg/kg >1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I
美多洛尔 2.5-5mg/kg>2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I
普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I
异搏定 0.075-0.15mg/kg >2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I
地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb
*可给到3剂 NA=not applicable
null7.AF控制心室率口服用药
药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别
地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I
硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I
美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I
普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I
异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I
胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb
400mg/d7天null 8.推荐用于AF控制心室率的药物
药物 给药途径 推荐级别 证据水平
地尔硫卓 静脉 Ⅰ A
艾司洛尔 静脉 Ⅰ A
异搏定 静脉/口服 Ⅰ A
BBs 静脉/口服 Ⅰ B
地高辛 静脉/口服 Ⅱa B
null9. 非药物AF控制心室率
AVN消融+起搏治疗nullIII. 血栓栓塞治疗
1.流行病学调查
(1)AF中风发生率与并存心血管病有关
(2)孤立性AF中风发生率1.3%/年
(3)Framingham 研究,孤立性AF随访11年
其中有高血压、心脏扩大者, 中风发生率28.2%
无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8%
(4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别
为3.2%、3.3%
(5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括:
HF、年龄、高血压、糖尿病
(6)既往有过中风或一过性脑卒中发作,随后中风发生率
10-12%,即使应用抗血栓治疗
null2.超声在危险分层中作用
(1)AF+LV功能不全是中风独立危险因素
LA大小在预示缺血事件中意义不大
(2)TEE上危险指标
LA/LAA有血栓,LAA 流速降低
LAA有自发超声对比(自发浑浊显影)(SEC)null3.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层
来源 高危指标 中危指标 低危指标
美国胸部医师学会 年龄 >75岁 年龄65-75 年龄<65 岁
高血压病史 糖尿病 无危险因素
LV功能不全 冠心病
一个以上中度危险因子 甲亢
SPAF* 75岁以上女性 高血压病史 无高危因素
SBP>160mmHg 无高危指标 无高血压病史
AF研究 65岁 <65岁
高血压史 无高危因素
冠心病
糖尿病
*Stroke Prevention in Atrial Fibrillation null 4. 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗
病人特征 抗血栓治疗 推荐级别
<60岁,无心脏病(Lone AF) 阿司匹林325mg/d,或不治疗 Ⅰ
<60岁,有心脏病,但无危险因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ
60岁,无危险因素 阿司匹林325mg/d Ⅰ
60岁,有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0) Ⅰ
任选加用或不加用阿司匹林 Ⅱb
81-162mg/d
75岁,尤其女性 口服抗凝剂 INR≈2.0 Ⅰ
HF 口服抗凝剂INR≈2.0-3.0 Ⅰ
null
EF0.35
甲亢
高血压 口服抗凝剂
风心病(二狭) INR 2.5-3.5或更高
人工瓣膜
以前有过栓塞史
TEE上显示出心房血栓null5.根据INR调整华发令,预防脑卒中(缺血性、出血性)
结果 (非瓣膜病AF患者)
null6.大出血预防
(1)平均年龄>70岁者谨慎应用抗凝剂
(2)INR限在3.5以内
(3)颅内出血与INR关系
null7.肝素替代
(1)AF病人,血栓非高危者,停止抗凝一周
不需肝素替代
(2)AF病人血栓高危者,停止抗凝一周以上,
需肝素或低分子肝素(LMWH)替代null8.LMWH优于肝素
(1)半衰期长
(2)生物利用度高(皮下注射>90%)
(3)清除可预测(1-2次/天皮下给药)
(4)剂量根据体重测算(无需检测)
(5)诱发血小板减少比肝素少
(6)在院外可自身给药null9.阿司匹林
(1)有效性比口服抗凝剂小
(2)用于高血压病和糖尿病AF 较有效
(3)减少非心脏性栓塞脑卒中比心脏性栓塞有效总结总结1.房电重构—AF持续机制
(1)ERP ,ERP失去频率适应性
ICa、INa,Ito密度降低
(2)传导减慢、ICa、INa 、CX40
AFAF
2.药物治疗
(1)抗颤—延长ERP—Ⅲ类药物
(2)减慢传导—阻断折返—Ⅰ类药物 null3.复律、维持窦律:
(1)转律药物:依布利特、多非利特、胺碘酮、
心律平
(2)维持窦律药物:胺碘酮、心律平、BB、
施太可
4.永久性AF:
(1)控制心率70-80次/分
(2)根据危险分层抗血栓治疗
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