“痰瘀相关”与类风湿性关节炎

2005年第 20卷第 3期 中华中医药杂志 (原中国医药学报 ) · 173　　 · ·临证经验· “痰瘀相关 ”与类风湿性关节炎 唐先平 　　 (指导 　胡荫奇 ) (中国中医研究院望京医院风湿科 , 北京 100102) 　　关键词 : 痰瘀相关 ; 类风湿性关节炎 ; 病因病机 ; 痰瘀痹阻证 　　“痰瘀相关 ”学说 , 源于中医 “津血同源 ” 理论 , 津血同源是指津液都来源于脾胃化生的水谷 精微 , 痰浊、瘀血分别是津液和血液不归正化 (运化失常 ) 的病理产物 , 不仅痰浊、瘀血有相同 的病因 , 而且二者之间又可相互转化、相互胶结 , 在临床治疗上亦常化痰祛瘀同用。因此痰瘀相关学 说及痰瘀互结、痹阻经络在类风湿性关节炎发病中 的地位和作用逐渐受到学者的关注 , 下面就痰瘀相 关及其与类风湿性关节炎的关系做一探讨。 痰瘀相关学说源流概述 痰瘀相关学说的理论和实践源远流长 , 由来已 久。《黄帝内经 》在生理上阐明了津血同源的相互 关系 , 如 《灵枢 ·痈疽 》中云 : “津液和调 , 变化 而赤为血。”《灵枢 ·邪客 》中云 : “营气者 , 泌其 津液 , 注之于脉 , 化以为血。”津血在生理上的这 种密切关系 , 必然导致病理上的相互影响。如 《灵枢 ·百病始生 》谓 : “凝血蕴裹而不散 , 津液 涩渗 , 著而不去 , 而积皆成矣 ”, 首次阐明了痰瘀 同病的病理现象。医圣张仲景在 《伤寒杂病论 》 中提出 “血不利而为水 ”, 进一步阐明了血与津液 代谢在病理上相互影响、相互转化的病理机制。隋 代巢元方 《诸病源候论 ·诸痰候 》提出 “诸痰者 , 此有血脉壅塞 , 饮水结聚 , 故能痰也 ”, 明确提出 了因瘀致痰的病理现象。元代朱丹溪在 《丹溪心 法 》中创立的 “痰挟瘀血 , 遂成窠囊 ”, 对后世痰 瘀相关学说的发展影响深远。清代叶天士在 《临 证指南医案 》中所云 : “经以风寒湿三气合而为 痹 , 然经年累月 , 外邪留著 , 气血皆伤 , 其化为败 瘀凝痰 , 混处经络 ”, 创立 “久病入络 ”学说。清 代唐容川在 《血证论 》中对痰瘀相关多有阐述发 挥 , 如 “血瘀积久 , 亦能化为痰水 ”, “瘀血流注 , 亦发肿胀者 , 乃血变为水之证 ”, 进一步阐述了瘀 血痰水相互化生胶结的病理机制。20世纪 80年代 董汉良较系统地总结了痰瘀相关学说 [ 1 ] , 对以后 开展 “痰瘀相关 ”学说的探讨及其在临床上的应 用起到一定推动作用。总之 “痰瘀相关 ”学说的 形成和发展 , 不仅丰富和完善了中医基础理论 , 对 临床各科也有很大的指导作用 , 尤其是类风湿性关 节炎 ( rheumatoid arthritis, RA ) 这样的疑难痼疾 , 从痰瘀论治往往能收到满意的疗效。 　　通讯作者 : 唐先平 , 北京市望京中环南路甲 6号 　 痰瘀相关学说的主要内容 1. 痰瘀同因 　痰瘀同属阴类 , 为人体脏腑经 络、气血阴阳功能失调的病理产物 , 凡外感六淫、 内伤七性、饮食劳倦损伤 , 均可导致人体脏腑经 络、气血阴阳功能失调 , 产生痰瘀 , 故痰瘀产生的 原因在多数情况下是相同的 , 其中主要有以下 4个 方面。 111　气机失调致痰瘀 　气是人体功能的总称 , 津血的化生及输布均离不开人体的气化功能 , 气能 生血生津 , 气亦能行血行津 , 津血须依赖气的推动 和温煦作用输布到全身 , 而发挥濡养全身的作用。 血为气之母 , 津为气之载体 , 津血均具有载气功 能 , 津血与气互根互用。由于津血与气在生理上密 切相关 , 必然导致其在病理上相互影响 , 气滞气虚 血行不畅则血瘀 , 气虚气结津液停滞则痰生 , 因此 气机失调可致痰瘀内生。如 《灵枢 ·百病始生 》 篇云 : “若内伤于忧怒 , 则气上逆 , 气上逆则六输 不通 , 温气不行 , 凝血蕴裹而不散 , 津液涩渗 , 著 而不去 , 而积皆成矣 ”, 说明气机上逆 , 运行失 畅 , 津血内停 , 痰瘀互结而成积的病理机制。清代 沈金鳌 《杂病源流犀烛 》云 : “气运乎血 , 血本随 气以周流 , 气凝则血亦凝矣。”清代周学海 《读医 随笔 ·承制生化论 》指出 : “气虚不足以推血 , 则 血必有瘀。”严用和在 《济生方 》中云 “人之气道 贵乎顺 , 顺则津液流通 , 决无痰饮之患。调摄失 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. · 174　　 · 中华中医药杂志 (原中国医药学报 ) 2005年第 20卷第 3期 宜 , 气道闭塞 , 水饮停于胸膈 , 结而能痰 ”。现代 名医关幼波更是明确指出 : “气属阳 , 痰与血同属 阴 , 易于胶结凝固。气血流畅则津液并行 , 痰无以 生。气滞则血瘀痰结 ; 气虚则血涩少而痰结 ; 血瘀 气滞则络阻 , 津不能行 , 血少脉道不充 , 迁缓流 涩 , 津液不能布化畅通 , 瘀积而生痰 ”[ 2 ]。阐述了 痰瘀同生同病的病理机制。 112　五脏功能失常致痰瘀 　痰饮与瘀血是津 血不归正化的病理产物 , 与心、肝、脾、肺、肾五 脏功能的失常密切相关。但和脾、肺、肾三脏关系 最为密切 , 肺之宣降、脾之运化、肾之升清降浊功 能失常 , 致痰浊内生 , 所生之痰浊既能留滞脏腑经 络 , 又易阻遏气机 , 使血行不畅 , 血液瘀滞 , 痰瘀 交阻 , 而出现痰瘀互结之证。 113　久病入络致痰瘀 　久病不愈 , 必耗伤正 气 , 气虚运行津血无力则津停为痰 , 血滞为瘀 ; 阳 气亏虚温煦气化功能减退 , 虚寒内生 , 血行不畅 , 水液停聚 , 导致瘀血、水湿、痰饮内生 ; 阴血亏虚 则血脉不充 , 血行不畅而为瘀 ; 阴血亏虚 , 虚火内 生 , 灼津为痰。正如叶天士云 , 痹久不愈则 “外 邪留著 , 气血皆伤 , 其化为败瘀凝痰 , 混处经 络 ”, 明确提出了 “久病入络 ”的理论。其实发生 “久病入络”的病理基础 , 就是痰瘀互结 , 痹阻经 络。张之澧 [ 3 ]通过对 178例 RA患者的舌象观察分 析 , 发现中晚期 RA患者 , 随着病程的进展和关节 功能的减退 , 出现伤阴化热 , 成瘀、成痰等现象者 占有相当比例 , 治疗时应注意清热化痰祛瘀 , 时时 顾护阴液。 114　因邪致痰瘀 11411　寒邪致痰瘀 　外感寒邪或内生寒邪 , 侵犯经脉 , 津血运行不畅 , 血停为瘀 , 津凝为痰。 《灵枢 ·痈疽 》曰 : “寒邪客于经络之中 , 则血泣 , 血泣则不通。”清代王清任 《医林改错 ·积块 》云 “血受寒则凝结成块 ”, 清代何梦瑶 《医贬 》云 “津液因寒凝滞 , 渐致凝结 , 斯在痰矣 ”, 又云 “外感寒湿能痹 , 岂内生寒湿独不痹乎 ? 寒能滞气 涩血 , 湿能停痰聚液 , 观之痰饮瘀血之为痹 , 而初 无外感者可见矣。”由于津液和血皆属阴类 , 喜温 而恶寒 , 血因寒凝而瘀滞 , 津因寒凝而停聚为痰 , 且痰瘀又可相互转化 , 多相伴而生 , 常痰瘀同病。 11412　热邪致痰瘀 　外感热邪或内生热邪循 经入血 , 煎熬津液 , 使血液黏稠而瘀滞 , 正如朝鲜 许浚 《东医宝鉴 ·痰饮 》云 “痰者因热而成 , 热 则津液熏蒸而稠厚。”津液受火热之邪煎熬亦可成 痰 ; 清代何梦瑶 《医贬 ·内伤致痹 》云 : “热甚则 血枯 , 死血阻塞经隧 , 则亦不通而痹矣 ”, 津血受 火热煎熬而凝滞 , 致痰瘀内生。 另外湿邪内停 , 各种创伤等亦可导致痰瘀 内生。 2. 痰瘀互生 　痰瘀之所以同病 , 除其具有上 述共同的发病病因外 , 还有一个重要的机制 , 就是 痰瘀之间可出现相互转化的病理机制 , 即瘀可以转 化为痰 , 痰亦可转化为瘀 , 终致痰瘀同病。对此 , 历代医家多有阐述。如明代罗周彦 《医宗粹言 》 所云 “先因伤血 , 血逆则气滞 , 气滞则生痰 , 与 血相聚 , 名曰瘀血挟痰。”《血证论 》更是明确指 出 “须知痰水之壅 , 由瘀血使然 ”。都说明瘀血内 停 , 阻碍气机 , 津液凝聚 , 则痰浊内生。另一方面 痰浊内生 , 也可阻碍气机 , 使血行不畅 , 瘀血内 生 , 正如 《医学正传 》中所云 : “津液稠粘 , 为痰 为饮 , 积久渗入脉中 , 血为之浊 ”。说明痰或瘀一 旦在体内形成 , 可互为因果 , 相互转化 , 形成痰瘀 互生的恶性循环。 痰瘀互结与类风湿性关节炎 1. 古代文献对痰瘀致痹的认识 　古人对痰瘀 致痹早就有所认识 , 《灵枢 ·贼风 》中云 : “此皆 尝有所伤 , 于湿气藏于血脉之中 , 分肉之间 , 久留 不去 , 若有所堕坠 , 恶血在内而不去 ⋯⋯其开而遇 风寒 , 则血气凝结 , 与故邪相袭则为寒痹。”《灵 枢 ·周痹 》中云 : “风寒湿气客于外分肉之间 , 迫 切而为沫 , 沫得寒则聚 , 聚则排分肉而分裂也 , 分 裂则痛。”说明风寒湿邪侵袭 , 血气凝结可致津液 停聚 , 变生痰饮 , 痰瘀内阻 , 内外合邪而致痹。金 元著名医家朱丹溪在 《格致余论 ·痛风论 》中云 : “彼痛风者 , 大率因血受热已自沸腾 , 其后或涉冷 水 , 或立湿地 , 或扇取凉 , 或卧当风 , 寒凉外搏 , 热血得寒 , 汗浊凝涩 , 所以作痛。”并在论治痢后 痛风时指出 : “此恶血入经络证 , 血受湿热 , 久必 凝涩 , 所下未尽 , 留滞隧道 , 所以作痛。”通过以 上论述 , 可以看出朱丹溪对痛风病机的认识是湿痰 浊血流注经络 , 突出内因的学术观点。清代李用粹 在 《证治汇补 ·痹症 》中指出 : “湿热痰火、郁气 死血 , 流于经络四肢 , 悉能为麻为痹。”清代叶天 士 [ 4 ]在 《临证指南医案 》论述痹证病因病机时云 : “痹者 , 闭而不通之谓 , 正气为邪所阻 , 脏腑经络 不能畅达 , 皆由气血亏损 , 腠理疏豁 , 风寒湿三气 得以乘虚外袭 , 留滞于内 , 致湿痰浊血 , 留注凝涩 而得之。”明确指出了正气亏虚 , 风寒湿邪外袭 , © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 2005年第 20卷第 3期 中华中医药杂志 (原中国医药学报 ) · 175　　 · 痰瘀痹阻经络是痹证发生的病理机制。清代林佩琴 《类证治裁·痹证论治 》中认为痹久不愈 “必有湿 痰败血淤滞经络 ”, 清代董西园在 《医级 ·杂病 》 中论述痹之病因时明确指出 “痹非三气 , 患在痰 瘀 ”, 从而丰富和发展了 “痰瘀致痹 ”学说。《叶 选医衡 》中对痹证的治疗提出了独到见解 : “若邪 郁病久 , 风变为火 , 寒变为热 , 湿变为痰 , 即当易 辙寻之 , 宜降火清热豁痰为主 , 参以通经活血 , 疏 散滞邪之剂 , 安可全作三气治哉。”提出了化痰祛 瘀通络是治疗痹证的重要方法。 2. 对 RA多痰瘀的认识及痰瘀痹阻证的分布 规律 　近年来随着人们对 RA 认识的不断深入 , “痰瘀致痹”学说也日益受到重视。刘键等 [ 5 ]通过 对 100例 RA患者进行中医证候学调查显示 : RA 的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征。 吴起福等 [ 6 ]通过对 160例 RA患者血瘀证的调查分 析提示 : RA患者在整个过程中 , 多呈现为正虚、 邪留、痰瘀互结、“不通 ”、“不荣 ”、疼痛并见的 病理过程 , 7811%存在有血瘀证 , 其中痰湿血瘀占 2818%。董新民 [ 6 ]对 97例 RA患者进行了病因调 查及临床分析 , 发现脏腑功能失调、内生痰浊以及 痰瘀等因素在 RA发生发展中占有重要地位 , 并认 为瘀血可以致痹 , 指出了湿邪胶着 , 痰瘀凝结是本 病的病理关键。陈丽华等 [ 7 ]对 600例 RA患者进行 中医分型研究 , 结果显示 : 风寒湿痹占 4315% , 风湿热痹占 4315% , 痰瘀互结占 7% , 肝肾阴虚占 6% ; 并指出 , 痰瘀互结是风湿病中的一个重要证 候 , 多出现于风湿病的中后期。金石等 [ 8 ]报道 , 179例 RA患者中 , 肿胀局限 , 或有皮下结节者 67 例占 4311% , 骨僵硬畸形者 112例占 5613% , 提 示瘀血、痰浊是本病重要的致病因素。近来又有 人 [ 9 ]明确提出从痰瘀论治类风湿性关节炎。 RA的病因病机 对于本病的病因 , 一般认为其形成的原因有外 因和内因两端 , 风、寒、湿、热等六淫之邪侵袭是 外在的致病因素 ; 脏腑阴阳内伤 , 营卫气血失调是 RA形成的内在病理基础 ; 加之痰瘀内生 , 留着骨 骱致 RA 缠绵难愈 [ 10～17 ]。关于本病的病因病机 , 路志正教授 [ 10 ]认为 : 是由于禀赋不足、脏腑柔弱 , 情志内伤、机体失调 , 风寒湿热之邪侵袭 , 诸邪久 恋 , 阻碍气机 , 致痰阻血凝 , 痰瘀互结 , 痹阻经 络 , 甚则深入骨髓 , 使关节肿胀变形、肌肉萎缩而 为久痹顽痹。焦树德教授等 [ 11 ]认为 RA属于中医 “ 痹 ”之范畴 , 其发病过程中因风寒湿三邪深侵 入肾及肝 , 致骨损筋挛肉削 , 且病程绵长 , 寒湿、 贼风、痰浊、瘀血互为胶结 , 凝聚不散 , 遂使病情 不断加重。而朱良春教授 [ 12 ]则认为 RA的发生除 有风寒湿热诸邪之外因外 , 往往有阳气先虚、卫外 功能降低之内因 , 卫外失固 , 病邪方能乘虚侵入 , 袭踞经隧 , 气血为邪所阻滞则肿痛以作 , 如日久不 愈 , 痰瘀内生 , 继续发展 , 病邪深入骨骱 , 胶着不 去 , 痰瘀交阻 , 凝涩不通 , 邪正混淆 , 如油入面 , 关节肿痛反复发作 , 以致关节变形 , 不能活动 , 成 为顽痹。笔者认为类风湿性关节炎的病机特点是本 虚标实 , 正气亏虚为病之本 , 风寒湿热痰瘀为病之 标 , 就正虚而言 , 以脾虚为先 , 脾虚气血生化乏 源 , 渐致营卫气血不足 , 久之累及肝肾 , 导致肝肾 亏虚。正邪盛衰的动态变化贯穿于疾病始终 , 反映 了疾病不同阶段的标本特征 , 一般在 RA的急性期 或活动期由于风寒湿热毒邪外侵 , 痰瘀毒邪内生 , 以邪盛标实为主 ; 中晚期由于久病屡发 , 邪渐入 里 , 损伤正气 , 气血亏虚 , 脏腑功能失调 , 痰浊瘀 毒内生 , 正虚邪恋不解 , 本虚渐为突出。但是痰浊 瘀血既是机体在致病因素作用下产生的病理产物 , 又可作为致病因素作用于机体 , 加之在 RA发病过 程中由于脏腑功能失调又产生新的痰瘀这种病理产 物 , 痰瘀既成 , 则胶着于骨骱 , 痹阻经络 , 郁久化 毒 , 损害筋骨关节 , 导致关节肿大变形、肢体僵 硬。因此痰瘀贯穿于 RA整个发病过程 , 尤以中晚 期表现得更为突出 , 正虚邪实 , 痰瘀痹阻经络是 RA发病的重要病理机制。 RA痰瘀痹阻证的证候特点 根据 《实用中医风湿病学 》[ 13 ]、《中医病证诊 断疗效标准 》[ 18 ]及中医有关 RA的文献 [ 19～21 ]报道 , 可以把 RA痰瘀痹阻证的证候特点归纳如下。 1. 主症 　①关节漫肿日久、按之稍硬 , 或有 痰核、硬结出现 , 或肢体顽麻重着。②肢体关节肌 肉刺痛、固定不移、昼轻夜重。或关节局部肌肤色 黯、或有瘀斑。 2. 次症 　①关节肿大僵硬变形、曲伸不利。 ②面色黯黧 , 或口唇暗红。③眼睑肿胀 , 或胸闷 痰多。 3. 舌苔脉象 　①舌质紫暗或有瘀斑 , 舌苔白 腻或黄腻。②脉细涩或细滑。 治疗方法 尽管正气亏虚为 RA 之本 , 寒热痰瘀毒邪为 RA之标 , 但由于痰瘀既是 RA的致病因素 , 又是 其发病过程中的病理产物 , 贯穿于 RA的整个发病 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. · 176　　 · 中华中医药杂志 (原中国医药学报 ) 2005年第 20卷第 3期 过程中 , 因此在临床治疗中应重视化痰祛瘀法的应 用 , 根据痰瘀之源 , 病情之变 , 体质之异 , 结合祛 风散寒、清热解毒、滋补肝肾等法 , 因证治宜 , 辨 证施治。但是在治疗过程中 , 还应注重调畅气机 , 因气行则津血得以运行 , 痰瘀就无以化生。正如明 代医家方谷在 《医林绳墨 》所云 : 治痿莫先于清 热 , 治痹莫贵于行气。” 参 考 文 献 1 　董 汉 良. 试 谈 痰 瘀 相 关 . 中 医 杂 志 , 1980, 12 (9) : 7～9 2　北京中医学院. 关幼波临床经验选. 北京 : 人民卫生出 版社 , 1979: 194～278 3　张之澧. 178例 RA的舌象观察及其临床意义. 上海中 医杂志 , 1986, (3) : 6～8 4　董新民. 类风湿关节炎的中医病因病机探讨. 南京中医 药大学学报 , 1996, 12 (4) : 9～10 5　刘键 , 韩明向 , 崔宜武 , 等. 类风湿性关节炎中医证候 学研 究. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志 , 1999, 5 (11) : 35～36 6　吴起富 , 贺向无 , 李娟 , 等. 类风湿性关节炎血瘀证分 析研究. 中国中西医结合风湿病杂志 , 1996, 5 (1) : 19～21 7　陈丽华 , 倪立青 , 扬晓凌 , 等. 600例类风湿性关节炎 患者的中医 分型 研究. 上 海 中医 药杂 志 , 2000 (2) : 11～13 8　金石 , 汪悦. 类风湿性关节炎证治体会. 实用中医内科 杂志 , 1993, 7 (4) : 19～20 9　于俊生. 痰瘀相关学说与临床. 北京 : 科学技术文献出 版社 , 1995: 148～150 10 路喜素 , 路志正. 路志正教授治痹经验. 见 : 王兆铭. 中国中西医结合实用风湿病学. 北京 : 中医古籍出版 社 , 1997: 505～516 11 闫小萍 , 焦树德. 尪痹三悟. 中国医药学报 , 1993, 8 (5) : 47～49 12 朱建华. 虫类药在类风湿关节炎中的应用. 中国临床医 生 , 2000, 28 (4) : 12 13 路志正 , 焦树德 , 胡荫奇 , 等. 实用中医风湿病学. 北 京 : 人民卫生出版社 , 1996: 21～40 14 汪履秋. 类风湿性关节炎证治浅见. 新中医 , 1988, (6) : 15～16 15 周学平 , 周仲英. 类风湿性关节炎刍议. 中国医药学 报 , 1999, 14 (1) : 42～45 16 周学平. 中医药治疗类风湿性关节炎的思路与方法. 新 中医 , 2001, 33 (1) : 5～7 17 潘远根 , 旷惠桃. 类风湿性关节炎病机的再认识. 中国 中医药信息杂志 , 1988, 5 (1) : 11～13 18 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京 : 南 京大学出版社 , 1994: 29～31 19 齐岩 , 王德敏. 王为兰治疗痹证学术初探. 北京中 医 , 1992, (1) : 11～13 20 商献敏 , 席宁. 类风湿性关节炎的中医证治 . 中国临床 医生 , 2000, 28 (4) : 10～12 21 刘殿永. 类风湿性关节炎的辨证论治. 中国医药学报 , 1996, 11 (3) : 46～47 (收稿日期 2003年 7月 3日 ) 慈方数字名医服务系统 —2000位数字名医会诊系统 该系统 “复活 ”了张仲景、孙思邈、张景岳等古代名医 , 运用群体智能优化技术实现了历代 2000多 位临床各科数字名医联合会诊 , 自动给出疑难病优化中药处方、需要重点排查的疾病和相关检查 , 可显著 提高临床疗效 , 减少漏诊、误诊。使用时 , 医生通过客户端计算机提交患者的疾病信息 , 经互联网传至远 程服务器 , 经过系统会诊后返回结果 , 即可打印出带有医院或诊所名称的咨询。该系统具有全科医生 的功能 , 广泛适用于内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤性病、男等各科。 这是一套真正帮助医院、诊所和医生提高临床疗效的高级全科诊治咨询系统 ! 在中国、英国和日本 , 已有数十家医院和诊所在使用。 欢迎免费试用 ! 无任何经济风险 , 赶快行动吧 ! 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