心绞痛的诱因与治疗

null心绞痛的诱因与治疗 心绞痛的诱因与治疗 曾昭耆 卫生部北京医院 1案例 165岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血null请考虑： 为什么他只在7点至7点半之间发心绞痛？null我问他：夜间是否小便？ 答：1-2次 问：小便后是否喝水？ 答：不，因为怕喝水后夜尿更多 请考虑： 我为什么一开始就问:“夜间是否小便？” null我建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水 可是，早锻炼时心绞痛又出现了 null再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水 请考虑： 为什么建议他半夜小便后喝水？null其后即不再发生心绞痛，至今已五年多 请考虑： 1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？ 2）为什么夜里没小便仍旧缺水？ 解 释：解 释：老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分 凌晨血液浓缩 循环阻力增高 心脏负荷加重 心绞痛（及其他血管病） 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了） 案例 2案例 272岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛 null第二天血常规,见Hgb仅4.2克% 追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血 给予高蛋白普食，并嘱家人及秘每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：“医院的伙食真好”，一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利 null两周后，血红蛋白升至8.5克%。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了 老年人贫血问题：老年人贫血问题：根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%20%，住院老年病人中有贫血者为20%  40% 北京医院统计老年住院患者，发现60  79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3% 老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多 null贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因 纠正贫血血氧含量增高全身需血量相应降低心脏工作量减低，达到能耐受范围内不发心绞痛冠脉管腔狭窄的分级冠脉管腔狭窄的分级 通常将冠脉管腔狭窄分为4级 狭窄≤25% 为Ⅰ级 26-50% 为Ⅱ级 51-75% 为Ⅲ级 76-100% 为Ⅳ级 如无附加的血管痉挛， Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少 动态看缺血动态看缺血因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）null另一方面 即使冠脉无狭窄，如果心脏存在某种功能或器质性异常，引起冠脉血流动力学改变，也可导致心肌缺血 例如： 冠脉血流的特点冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响null心室收缩期主动脉根部压 = 左室内压 冠脉血流停止（心肌变白）null舒张期主动脉舒张压 明显> 左室舒张压 冠脉血流 进入心肌（心肌变红）null 舒张期供血， 是冠状动脉血流的重要特点 因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出 null 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄（对冠脉血流的影响相仿——可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低 null主动脉瓣狭窄收缩期: 左心室内压 > 主动脉压 冠脉血不能 流入心肌 舒张期: 左室舒张压也高 冠脉灌注压低 心肌缺血null肥厚型心肌病引起主动脉瓣下狭窄瓣下狭窄 与主动脉瓣 狭窄对心肌 供血的影响 相仿null主动脉瓣关闭不全舒张期 主动脉血返流 至心室 致使冠脉 近端压降低 远端压增高 冠脉血流减少null 心功能减退-心力衰竭左室舒张末压 增高 冠脉血流 阻力增加 血流量减少null 重度低血压、休克冠脉近端压 降低，左室 舒张压高 血流量减少null 高血压、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脉壁内段变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血，甚至坏死 null 心肌肥厚（舒张期） 冠脉壁内段 流程变长 冠脉终末段 血流减少 内膜下缺血null 贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少，血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛null 各种心律失常除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠脉血流也会产生或多或少的不良影响 引起心肌缺血的因素多 引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降 心肌供血量不稳定 心肌需血量增高 心脏排血阻力增高 冠脉近端压降低 冠脉远端压增高 冠脉壁内段流程延长 血容量过多/不足 ……冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 A瓣狭窄/A痉挛/ 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水 可用来治疗心绞痛的药（1） 可用来治疗心绞痛的药（1）硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康…… 可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 钙拮抗剂——合心爽、异搏定…… 可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险 （变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） ß-阻滞剂——心得安、阿替洛尔…… 降低死亡率和并发症发生率 血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得 适用于所有无禁忌症的冠心病患者可用来治疗心绞痛的药（2）可用来治疗心绞痛的药（2）抗凝剂——肝素、华法令 适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 中成药——速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸……（替换使用） 降脂药——他丁类、贝特类 可显著减少不良缺血事件 转化酶抑制剂——卡托普里、洛丁新…… 可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者 镇静、解焦虑剂——安定、芬那露null这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律 特殊情况导致心绞痛处理特殊情况导致心绞痛处理高血压——降压药 心动过速——β阻滞剂、异搏定 心动偏快——合心爽 心动偏慢——消心痛、鲁南欣康…… 肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定 心功能减退——强心、利尿、ACE-I 肺心病——祛痰、平喘、吸氧 脱水——补水null贫血——营养、铁剂、小量输血 焦虑紧张 —— 镇静解焦虑药 心律失常 —— 抗心律失常 高粘血症（高糖、脂） —— 根据病因处理，抗高粘 巨球蛋白血症 —— 相应处理 严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 —— 手术null硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。null偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药 容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续710天即应试行停药 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物 nullβ受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当 老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征null通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法