鼻炎的诊治——变态反应性鼻炎的诊治

鼻炎的诊治 主 持 人 贾德静 编者按 ： 目前 ， 患鼻 炎 的人 数越 来越 多 ， 而 且 年 龄趋 向低 龄 化 。 鼻 炎 患者正 在逐 年增加 ， 对人 体 的危 害更 不 容忽视 。 国内外的最新 医 学研 究证 实 ， 全世 界80％的鼻咽 癌 发生在中国 ， 而 约 九成 的鼻咽 癌 是 因鼻 炎 久 治 不 愈恶化 所致 。 在工 作与学 习 方 面 ， 成年人 会 因为鼻 炎 引起 头痛 、 脑 子 不 清醒 、 昏昏沉 沉 ， 使 工 作效 率低 下 ；而 青 少年则 由 于鼻 炎 引 发的鼻 塞 、 头痛等症状 造成精神 不 集 中， 记 忆 力及 学 习成绩显 著 下 降 。 鼻 炎所导致 的其他 并发症还 有 ：因 长时间鼻 塞 不 通 气 ， 呼 吸 困难 ， 会 引 发 睡 眠 呼 吸 暂停综合征 ；患者下 鼻 甲肥 大 ， 睡 眠 时氧 气不 足 ， 严 重情况 下 可 引起 脑梗 死 、 高血 压 、 突发心 脏 病等 ， 个别 患者甚 至 会夜 间猝 死 。 因此 ， 本刊组 织 本专题 笔谈 ， 旨在帮助 广 大读者 了解 和 掌握各 类鼻 炎 的症状 、 诊断与治 疗方 法 ， 及 早 帮助 患者解 除 病痛 ， 避 免严 重后 果 的 发生 。 变态反 应 性 鼻 炎 的诊 治 康 国 志 (天 津市蓟县人 民医院耳鼻喉科 ， 301900) 中图分类号 ：R 765 文献标识码 ：A 文 章 编 号 ：1672- 7185 (2008)12- 0001 — 02 变态反应性鼻炎简称变应性鼻炎 ，是常见的耳鼻咽 喉科疾病 ， 也是常见呼吸道变应性疾病 。 变应性鼻炎本 身虽不是严重疾病 ， 但可影响患者的生活质量 ，并可诱 发支气管哮喘 、 鼻窦炎 、 鼻息肉 、 中耳炎等 ， 或与变应性 结膜炎同时发生 。 因此 ，诊治变应性鼻炎时应注意评估 有无支气管哮喘 ，并与呼吸科医师协作 ， 予相应治疗 。 变应性鼻炎分为常年变应性鼻炎(i11] 俗称过敏性鼻 炎)和季节性变应性鼻炎(即俗称花粉症)两种 。 变应原是 变应性鼻炎的病因， 变应原主要为吸入物 ，其次是食物 。 1 诊断 变应性鼻炎的主要症状 ：①打喷嚏 。 阵发性发作 ， > 3个／次 ，甚至连续十数个或数十个 。 ② 流清涕 。 大量清水 涕 ，如有黄涕 ， 则伴有感染 。 ③鼻塞 。 轻重不 一 ，部分患者 可有嗅觉减退 ， 多为暂时性 。 ④鼻痒 。 部分病人可伴有眼 睛 、 耳道 、 软腭等处发痒 。 鼻部检查 ：鼻黏膜苍 白 、 水肿 ， 总鼻道和鼻底可 见清水涕或黏涕 。 如合并感染 ， 则黏膜 充血 、 下鼻甲呈暗红 色 ， 可见脓性分泌物 。 病史长 、 反 复 发作者可有下鼻甲肥大或鼻息肉。 约30％ 的患者合并哮 喘 。 详细询问病史 ，包括个人和／或家族过敏性疾病史 、 发作期典型症状及时 间等 ， 结合鼻部检查 ， 对 明确诊断 变应性鼻炎是必 不可少的 。 以皮肤点刺试验和鼻黏膜激 发试验为代表的体内试验和血清特异性IgE检测为代表 的体外检测可确诊或排除变应性鼻炎 。 但是免疫学检查 在临床实践 中受患者认知和客观条件的制约 ，常无法进 行 。 2 治疗 治疗主要包括避免接触致敏的变应原 、 药物治疗 、 免疫治疗 (脱敏治疗)和手术治疗 。 避免接触变应原 ，并 在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段 。 对药 物治疗效果不 佳和症状持久的患者可采用特异性变应 原免疫治疗，同时 ，也可考虑进行手术治疗 。 2 ． 1 避免接触致敏的变应原 避免接触致敏的变应 原是治疗的第 一 步 ，不论采用 何种治疗 ，都必 须尽量做 到少接触致敏原 。 虽然不可能完全避免 ，但其是治疗策 略的必 要组 成部分 ， 须在此基 础上做进 一 步的治疗 。 这 也是预防变应性鼻炎的主要方法 。 2 ． 2 药物治疗 药物治疗原则有两个基本特征 ：序贯 性和阶梯性 。 前者指依照分型诊断分别采取相应的治疗 ；后者指针对持续性变应性鼻炎患者应坚持临床随 访 ，每2 ～ 4 周评价治疗效果 ，并据此调整治疗方案 ，增减 治疗的强度 。 药物能有效地控制变应性鼻炎的症状 ，近些年来这 类药物的品种更 多 ，也更加安全 、 有效和起效快 ，从而突 出了药物治疗的重要性和优越性 ，但不能达到根治的 目 的 。 目前 ，主要有5类药物 ：抗组胺药 、 减充血 药 、 抗胆碱 药 、 肥大细胞稳定剂和皮质类固醇药物 。 用于治疗变应 性鼻炎应根据不 同患者的症状类型和本病的病理 生理 过程 ，选择不同的药物 ，并推崇联合用药和交替用药 。 不 提倡应用含地塞米松的滴鼻剂 ，也不提倡使用糖皮质激 ～ ⋯ 中国 实 用 乡村 压 生杂 志 2 008 年 第 1 2 期 (第 1 5 卷) 麓 k 二zH uA N T l B l T A N 素长效制剂行鼻内或肌内注射 。 皮质类固醇和抗组胺药 是 目前治疗变应性鼻炎的 一 线药物 。 推荐用药方案 ：① 轻度变应性鼻炎 。 口 服或鼻内局 部应用抗组胺药和 (或 )低 剂量鼻腔局部应用糖皮质激 素 ， 如症状改善不 理 想 ，可换用另 一 种抗组胺药或适 当 增加鼻腔局部应用糖皮质激素的次数 。 根据症状特点 ， 可短期 (7d以 内)应用鼻腔局部减充血 剂 。 儿童应用生物 利用度较低的鼻内糖皮质激素药物 ，按药物推荐剂量 1 次／d喷鼻 ；肥大细胞膜稳定剂可用于轻症患儿 。 ② 中 、 重 度变应性鼻炎 。 鼻腔局部应用糖皮质激素或鼻腔局部应 用糖皮质激素加短期 口服或鼻内局部应用抗组胺药 。 如 果鼻黏膜高度水肿和／或合并支气管哮喘 ， 可 考虑短期 (7 ～ lOd)口服糖皮质激素后 ， 改用鼻腔局部应用糖皮质 激素 。 ③ 合并变应性结膜炎 。 应用眼用抗组 胺药和肥 大 细胞膜稳定剂滴眼 。 ④ 合并支气管哮喘 。 可给糖皮质激 素支气管吸入 或 口 服 白三 烯拮抗剂等 ， 严重哮喘发作 时 ， 应请呼吸科医师协作给予相应治疗 。 临床常用的 口 服抗组胺药大致分为3代 。 ①第一 代 ： 中枢镇静作用显著 ，主要药物有扑尔敏 、 苯海拉明 、 异 丙 嗪 、 赛庚啶等 。 ②第二 代 ：中枢镇静作用较第一 代产品明 显减弱 ， 代表性的药物有氯雷他定 、 西替利嗪和依 巴斯 汀 。 ③第三 代 ：理论上无中枢镇静作用 ，代表性的药物有 地氯雷他定 、 左旋西替利嗪等 。 第 一 代产品尽管副作用 发生率较高 ，但疗效稳定且 价格低廉 ， 目前仍单独使用 或作为成分药使用 。 第 一 代抗组胺药多于晚 间服用 ， 主 要为避免药物可能带来的中枢镇静作用而影响 白天 的 清醒状态 。 临床常用第二 代产品 。 近年来鼻腔局部应用 的抗组 胺药用于临床 ，有望避 免全 身应用第 一 、 二 代抗 组 胺药所 产生 的副作用 ， 其与 口 服抗组胺药 一 样有效 ， 且较 口服抗组胺药起效快 ， 无明显的副作用 。 主要产品 为立 复汀等 。 鼻内应用的类 固醇药物有多种制剂和 品牌 ， 主要 有 ：丙酸倍氯米松 、 布地奈德 、 丙酸氟替卡松等 ， 均有 良 好的治疗效果 。 这类药物的特点是不仅对鼻痒 、 流涕和 喷嚏有明显 的效果 ， 对鼻堵塞也有 良好的效果 ， 用药后 24 ～ 4 8h产生治疗作用 ，继续应用 ，效果会更好 。 一 般而 言 ，常规剂量的鼻用皮质类 固醇的安全性是有保障的 。 由于抗组胺药不能减轻鼻塞 ，临床上常与减充血 药 合用 ，两种药物联合应用较单独使用其中任何 一 种效果 更好 。 但应注意 ， 严重 高血 压 和心 血管疾病患者不能应 用 口 服减充血 药 ， 局部应用也应慎重 。 鼻用减充血 剂起 效迅速 ， 常用者包括 ：0． 5％ 麻黄素 、 0． 5％ 去氧肾上腺素 、 羟 甲唑啉和 1 ％赛洛唑林等 ，2滴／次 ，2 ～ 3 次／d。 如果使 用频率过高 (间隔不足3h)或疗程过长 (3周以上 )， 可使 鼻黏膜损伤而导致药物性鼻炎 。 肥大细胞稳定剂 ：色甘酸钠有稳定肥大细 胞的作 用 ，对鼻痒 、 喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞 ，但仅适用 于轻症患者 ， 对严重 的症状 ， 其疗效不如鼻腔局部应用 类固醇药物 。 由于本药对 已释放 的介质无作用 ， 所以应 在发病前提前用药 。 抗胆碱药 ：此类药物对鼻痒和喷嚏无效 ， 因此 ，单独 用这 类药物达不到 良好的治疗效果 。 代表性的药物是异 丙托溴铵 。 2 ． 3 免疫治疗 (脱敏治疗 ) 免疫治疗有特异性和非特 异性之分 ：特异性免疫治疗主要指应用特异性变应原减 敏注射 ；非特异性免疫治疗则是应用外源性因子或药物 调节机体的免疫功能 。 对变应性鼻炎通常以变应原特异 性免疫治疗最为常用 ，疗效 上优于药物治疗 。 免疫治疗 的应用 尚存在如 下问题 ：① 安全性 。 有诱发严重过敏 反 应的可能 。 ② 对变应原较为确切 、 单 一 的病例治疗便利 ， 且疗效好 ；若变应原的异源性较大或有多种因素存在 ， 则因用于治疗的变应原有限 ， 不能完全与产生变态反应 的变应原相 匹 配 ， 影响治疗效果 。 ③ 用于诊断和治疗的 变应原浸液难于化 。 ④ 皮下注射有 一 定痛苦 ， 且 疗 程长 ，需多年规律性应用 ，对治疗的终止点的判断或何种 患者在停止治疗后会复发无 明确的标准 。 2 ． 4 手术治疗 鼻塞是困扰变应性鼻炎患者的主要症 状之 一 ，鼻用减 充血 剂和鼻用皮质类固醇是缓解鼻塞的 主要药物 。 但前者不宜长期应用 ，后者起效较慢 ，且 患者 对长期应用多有顾虑 。 对部分鼻塞症状严重 ，药物疗效 不 明显的常年性 、 持续性患者，可以通过行下鼻甲手术而 改善鼻腔通 气状况 。 由于手术治疗并不能直接改变患者 的免疫 问题 ， 因而更 多地作为辅助治疗手段 。 变应性鼻炎的治疗需要 一 个的和长期的治疗 ， 需要 医患双 方的协 同努力 。 慢 性 单纯 性 鼻 炎 的 防 治 贾德 静 (武警总医院耳 鼻咽喉头颈 外科 ， 北 京 100039) 中图分类号 ：R 765 文献标识码 ：A 文 章 编 号 ~ 1672- 7185 (2008)12- 0002903 。 慢性单纯性鼻炎是 基 于鼻腔血 管的神 经 调节功 能紊乱 ， 副 交感神经 兴 奋 占优 势 ， 交 感神 经 呈相对 抑 制状态 ， 从 而导致血 管扩张 ，腺体分泌 增加 ， 形 成 一 种 以鼻黏膜 肿胀 、 鼻腔分泌物 增 多为特 点的鼻黏膜慢性 炎症 。