2008欧洲临床微生物学与感染病会议报道_抗感染治疗进展

作者单位 :复旦大学附属中山医院 ,上海 200032 电子信箱 : lixianhe@ yahoo. com. cn 重症感染专栏 编者按 : 2008年 4月 26～27日 ,第五届重症感染高峰论坛在湖南长沙隆重召开 ,本届重症感染高峰论坛中 ,来自呼吸、 ICU、血液和药剂科的专家学者们在分会场对各自领域抗重症感染问进行深入探讨 ,分析现状 ,展望未来 ,提出很多建设 性的和建议。本次大会主席由解放军总医院呼吸科刘又宁教授、苏州大学附属第一医院阮长耿院士和北京协和医院 ICU刘大为教授担任 ,会上强调了多学科协作在抗感染领域的重要性 ,并指出本届峰会是临床多学科协作的典范。钟南山 院士特别录制了一段录像 ,代表中华医学会对本届峰会的顺利召开表示祝贺 ,并对这种多学科交流的会议形式给予高度评 价。本次大会邀请了国内知名的专家学者。他们在会上作了精彩的 ,将自己宝贵的临床经验和国内外的研究进展介 绍给广大临床医生。本刊将本次会议的精彩报告 ,第一时间与广大读者分享 ,希望广大读者多提宝贵意见 ,我们将不断更 新重症感染领域治疗理念 ,不断将治疗和最新进展以及该领域热点、难点、疑点问题做更细致的报道。 2008欧洲临床微生物学与感染病会议报道 ———抗感染治疗进展 何礼贤 文章编号 : 1005 - 2194 (2008) 07 - 0601 - 02　　中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　　关键词 :抗感染 ;抗真菌治疗 ;抗细菌治疗 　　Keywords: anti2infection; anti2ep iphyte therapy; anti2bacterium therapy 　 　　何礼贤 ,男。教授、博 士生导师。现任复旦大学 附属中山医院呼吸病研究 所所长。兼任上海市院内 感染质控中心主任 ,中华 医院管理学会医院感染专 业委员会副主任委员 ,中 华医学会结核病学分会委 员 ,呼吸病学分会感染学 组副组长 ,中国防痨协会 理事 ,上海市防痨协会副 理事长等职。 关于 2008欧洲临床微生物学与感染病会议的热点问 题 ,本文主要从以下 3个方面内容进行阐述 :抗真菌治疗进 展、抗细菌治疗进展以及抗菌经验性治疗策略进展。 1　抗真菌治疗进展 在抗真菌药物中棘白菌素类是重要的一类 ,主要有卡 泊芬净和米卡芬净等。 111　卡泊芬净 　 (1)对念珠菌血症的治疗进展。2008年 美国感染病学会 ( IDSA)指南推荐其为治疗的首选 ,其治疗 有效率为 38% ～56% ,与伏立康唑疗效相当 ,优于两性霉 素 B。适用于已接受氟康唑预防性用药、糖尿病透析、播散 性念珠菌病以及重症监护病房 ( ICU )中真菌感染的患者。 在抗真菌感染中 ,对辅助性治疗、与其他药物联合治疗或由 于不良反应不能耐受其他抗真菌药物的感染患者 ,卡泊芬 净具有独特的优势。 (2)对曲霉菌感染的治疗进展。疗效 与两性霉素 B相当 ;对有典型晕轮征影像的患者 ,疗效更 好。可应用于挽救性治疗、联合治疗以及对其他药物不能 耐受的患者治疗。 (3)儿童抗真菌治疗。对于儿童侵袭性 肺曲霉菌病 ( IPA) ,影像学诊断很少有典型的晕轮征 ,在一 项研究中 , 27例患者中影像学无一例出现典型的晕轮征 ; 而成人真菌感染后第 3 天 ,有晕轮征影像的比例可达 68%。卡泊芬净对 2～17岁的恶性儿童血液病的治疗效果 好 ,对侵袭性念珠菌病 ( IC)的有效率达 81% ,对侵袭性曲 霉菌病 ( IA)的有效率达 50% ,其治疗的起始剂量为 70 mg, 之后维持剂量为 50 mg。 112　米卡芬净 　适用于造血干细胞移植 (HSCT)后的预防 性用药 ,对真菌感染有效。目前 ,在儿童患者中临床试验较 多 ,因此该药具有儿童真菌感染患者的适应证。 2　抗细菌治疗进展 211　革兰阴性杆菌流行病学变化 　大肠埃希菌 ( E2coli)在 许多国家已经成为尿路感染的第一位病原体 ,并且是院内 感染 (N I)的第一位病原体 ,其耐药问题值得关注。 212　抗革兰阴性杆菌药物的进展 　在治疗药物中 ,有厄他 培南、哌拉西林 /他唑巴坦 ( P IP /TAZ)、替加环素等。其中 厄他培南具有广谱高效、低耐药的特点 ,因而适应证广。替 1062008年 7月第 28卷第 7期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 加环素可用于复杂性皮肤感染和皮肤结构性感染 ;亦可用 于对万古霉素敏感的屎肠球菌引起的腹腔感染 ,对万古霉 素耐药者对其也耐药。此外对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)有一定作用 ,对不包括铜绿假单胞菌 ( PA )在内的 多数革兰阴性杆菌有效。普遍得到肯定的是对社区获得性 肺炎 (CAP)的治疗 ;对医院获得性肺炎 (HAP)效果略差一 些 ,替加环素在该感染的指征需要做进一步临床试验。 抗生素新药方面报道较少 ,有替莫西林和 iclap rin。替 莫西林已上市 ,对产超广谱β2内酰胺酶 ( ESBL s)和产头孢 菌素酶 (AmpC)的细菌均有效 ,特别是对肠杆菌感染有较 好疗效。另外 ,对部分革兰阳性菌也有效。 iclap rin三期临 床试验已完成。与甲氧苄啶 ( TMP)相似 ,抑制二氢叶酸还 原酶 ,但与 TMP无交叉耐药。其特点是可抗革兰阳性球 菌 ,包括 MRSA,与利奈唑胺相仿 ,可能在 MRSA感染治疗 中将占有一定地位。 213　抗 MRSA药物的进展 　虽然临床上对万古霉素的争 论仍在继续 ,但万古霉素仍是治疗 MRSA的最重要药物。 目前发现 ,对万古霉素真正高水平耐药的 MRSA不多 ,但是 在现有敏感菌中出现了一定的临床治疗耐药 ,药敏试验中 最低抑菌浓度 (M IC)在敏感性折点上界 ,为 1～2 g/L,其临 床效果差 ,即所谓异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌 ( hV ISA) ;因此对万古霉素在治疗 MRSA中的地位有待考 证 ,但目前万古霉素依然是治疗 MRSA的基本药物之一 ,对 社区相关的 MRSA (CA2MRSA)感染治疗仍首选万古霉素。 3　抗菌经验性治疗策略进展 经验性抗菌治疗基本策略不变 ,即强调以降阶梯治疗 为基本策略 ,要求早期、恰当、足够的抗菌药物治疗 ,可能需 要广谱治疗。但是目前在广谱治疗药物的选择方面提 出新的观点 : (1)防止过度治疗。对于革兰阴性杆菌感染 的初始经验性治疗 ,如果不存在某种细菌感染的危险因素 , 则初始经验性治疗不推荐使用覆盖此细菌抗菌谱的药物 , 这样可减少抗生素的使用并减少耐药性的发生。 (2)考虑 疾病危险因素。有研究根据铜绿假单胞菌的危险因素是否 存在 ,将患者分为两组 :第 1组是不存在危险因素 ,初始经 验性治疗中不使用覆盖此细菌抗菌谱的药物 ;第 2组存在 危险因素 ,常规使用覆盖此细菌抗菌谱的药物 ;结果发现第 1组的治疗效果反而较第 2组好。 ( 3)强调病原体快速诊 断 (筛查 )。因为危险因素的掌握有一定难度 ,所以要强调 病原体早期快速诊断 (筛查 )。病原体的快速诊断即早期 诊断 (筛查 )试剂及方法有多种 ,简言之 ,如下 : ①Baclite2 MRSA快速诊断试剂。能够在 5 h之内完成 MRSA的检测 , 降低 MRSA治疗费用 20% ～80%。其原理是在培养基中 加入一种新的酶标志物 ———腺苷激酶 ,催化 2个 ADP转化 为 ATP和 AMP,采用敏感指示剂显示。该方法敏感度达 9416% ,特异度为 9619% ,阴性预测值为 9919%。②Oxoid B rilliance MRSA Agar。其原理是在培养基中加入某种色素 原 ,细菌的代谢产物可使色素原显色 ,达到快速诊断的目 的。其检测的敏感度为 9514% ,特异度为 9912% ,阴性预 测值为 9912%。4 h之内可完成 MRSA的检测。③Sep sis TestTM试剂盒。对于脓毒血症和重症感染 ,可使用 Sep sis TestTM试剂盒 ,该试剂盒可测定大多数细菌的 16SrRNA。可 以做到对脓毒血症和重症感染患者革兰阴性杆菌的初步筛 查。④宿主反应产物检测。对于脓毒血症和重症感染 ,还 可检测宿主反应产物如 C2反应蛋白 (CRP)、细菌内毒素结 合产物、凝集产物、黏附分子、细胞因子、花生四烯酸产物。 较为成熟的是 CRP。髓样细胞表达触发受体 ( TREM )分泌 标志物 ,该分子在吞噬细胞特别是在中性粒细胞上表达 ,对 其进行检测有助于感染的鉴别诊断。降钙素原对抗生素使 用指征以及何时停用抗生素有很好的提示作用。 其他尚有呼吸道病毒抗体诊断如 CMV2PPuL83 ( PP65) ,以及对疱疹病毒的基因检测技术等。总之 ,对抗 感染的治疗 ,目前大多还是经验性治疗 ,这是必要的和不可 缺少的。但希望新的检测方法有助于抗生素的选用和感染 的有效治疗 ,但在中国还需要进行进一步的临床试验。 2008 - 05 - 15收稿　本文编辑 :颜廷梅 作者单位 :解放军总医院 ,北京 100853 电子信箱 : wangrui301@vip. sina. com 碳青霉烯类药物临床应用新进展 王 　睿 文章编号 : 1005 - 2194 (2008) 07 - 0602 - 04　　中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　　关键词 :碳青霉烯类 ;抗细菌治疗 　　Keywords: carbopenem s; anti2bacterium therapy 　　自从弗莱明发明青霉素 ,人类进入了抗生素时代 ,然而 同时对于抗生素耐药的细菌也随之产生 ,细菌产生耐药的 速度远远超过新抗生素的诞生。在 2000年后总共上市的 6个抗生素中有 3个是碳青霉烯类抗生素。 206 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Jul. 2008 Vol. 28 No. 7