2010年临床执业医师内分泌代谢系统

百达医学教育网 内分泌代谢系统 Graves病 一 临床表现： （1）​ 甲状腺激素分泌过多征候群： 1．​ 高代谢症候群： 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热 糖耐量减低 胆固醇降低 负氮平衡 2．​ 精神神经：手、舌震颤，腱反射亢进 3．​ 心血管： S1亢进，I～II收缩期杂音 房性期前收缩 心脏增大 收缩压上升，舒张压下降 4．​ 消化：食欲亢进，多食消瘦 5．​ 肌肉骨骼： 甲亢性肌病、肌无力肌萎缩 周期性瘫痪 增生性骨膜下骨炎 6．​ 生殖系统：月经减少或闭经，阳痿 7．​ 内分泌：皮质醇早期升高后下降 8．​ 造血：淋巴细胞绝对值和百分数增多，WBC总数偏低，血容量增大 （2）​ 甲状腺肿： （3）​ 眼征： a 前突 b 瞬目减少 c 上睑挛缩 d 上睑不随眼球下落 e 上视前额皮肤不皱起 f 看近物辐辏不良 （4）​ 特殊临床表现： 1．​ 甲状腺危象： 诱因：a 应激状态 b 严重躯体疾病 c 口服过量TH d 严重精神创伤 e 手术中过度挤压 原有症状加重 高热（>39’C） 心率快（140～240次/分） 体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻 终止虚脱、休克、嗜睡、谵妄 WBC总数及中性粒升高 FT3 FT4 TT3 TT4升高，TSH显著降低 2．​ 甲亢性心脏病： 心脏增大、严重心律失常、心力衰竭 3．​ 淡漠型甲亢： 神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦 4．​ T3型甲亢、T4型甲亢 5．​ 亚临床型甲亢： T3、T4正常，TSH降低 6．​ 妊娠期甲亢： 妊娠合并甲亢：体重不随妊娠相应增加，四肢近端肌肉消瘦，休息时心率>100次/分应疑及甲亢 HCG相关性甲亢： 7．​ 胫前粘液性水肿： 8．​ 甲功正常的Graves眼病 9．​ 甲亢性周期性瘫痪 二 实验室检查： 1．​ 血清甲状腺激素测定： FT4敏感性和特异性较高 TT4：TBG受妊娠、雌激素、病肝影响而升高，受雄激素、低蛋白血症、泼尼松影响而下降 TT3：甲亢初期与复发早期上升很快 RT3： 2．​ TRH兴奋试验： 静注TRH后TSH无升高则支持甲亢 3．​ 甲状腺摄I率： 增高且高峰前移 4．​ T3抑制试验： 鉴别甲状腺肿伴摄I增高由甲亢或单纯性甲状腺肿所致 三 治疗： （1）​ 一般治疗： （2）​ 甲亢的治疗： 1．​ 抗甲状腺药物： 适应证：a 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者 b 20岁以下，或孕妇、年老体弱或合并严重心肝肾疾病 c 术前准备 d 次全切后复发而不宜用I 治疗者 e 放射性I治疗前后的辅助治疗 副作用：粒细胞减少、药疹 复方碘溶液： B受体阻滞剂 2．​ 放射性I 治疗 适应证：a 中度甲亢、25岁以上 b 对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效或复发 c 合并心肝肾疾病不宜手术，或术后复发、或不愿手术 d 某些高功能结节者 e 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿 禁忌症：a 妊娠、pu’lu期 b 25岁以下 c 严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核 d WBC<3×109/l或中性粒<1.5×109/l e 重症浸润性突眼 f 甲亢危象 g 甲状腺不能摄碘 3．​ 手术： 适应证：a中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者 b 甲状腺巨大，有压迫症状者 c 胸骨后甲状腺肿 d 结节性甲状腺肿 禁忌症：a 较重或发展较快的浸润性突眼 b 合并较重心肝肾疾病 c 妊娠早期及晚期 d 轻症可用药物治疗 4．​ 甲亢危象： a 抑制TH合成：PTU b 抑制TH释放：复方碘 c 抑制T4转换为T3、抑制T3与受体结合： PTU、碘剂、b受体阻滞剂、糖皮质激素抑制转换 D 降低血TH浓度 E 支持治疗 F 对症治疗: