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叨欲丫 ” 飞巧
华法林过量和处理
曾淑燕 张瑞伟
关键词 华法林 抗凝治疗 出血
〔中图分类号 〕 十 文献标识码 〕 文章编号 〕 一 一 一
双香豆素 口 服是最常用和有效的抗凝治疗 , 例如华法林 。
其最常见的副作用为出血 。 随着抗凝程度的增加和抗凝过度 ,
出血的危险性也随之增加 。 抗凝过度的逆转是停用双香豆 素
类药物 , 给予维生素 。 严重出血 可输注新鲜冰冻血浆或浓缩
的凝血因子 。
华法林的出血频率
华法林是单个香豆素环的衍生物 。 其 自 年步人临床
以来 , 临床效果 已被确认 。 然 而 , 华法林和其它 双香豆素衍生
物一样 , 因治疗指数低 , 而频繁合并出血 , 且出血 尚可发生在抗
凝治疗水平 。 随着抗凝强度的增加 , 出血的危险性上升 。 出血
的频率是 一 次 个病人
·
年 。 重要或威胁生命的
出血频率 一 次 个病人
·
年 。 近年 , 采用 系统
作为华法林和其他香豆素抗凝治疗 的实验室指标 。 出血率和
的关系见
。
表 华法林出血率和 万 的关系
个病人 年 小时以上可能危险性
一 份 洲洲〕
一 份 左 义旧
一 巧
以
出血次数
出血的危险性与出血的部位有关 。 华法林的其他副作用
是罕见的 。
显的作用 。 然而 , 半衰期随血液透析而减少 。 体内华法林的血
浆水平和抗凝程度有直接的关系。 因此 , 华法林过量是 由于华
法林不适当的高剂量 , 改变了蛋 白的联结 , 减少 了维生素 的
摄取与合成 。 或许增加维生素 依赖因子的清除率 。 通常 , 华
法林抗凝过度是 由于同时使用 了其它药物 的结果 。 如给予一
些与蛋白连结的药物 , 特别是酸性药物 , 将替代华法林和导致
抗凝过度 。 在 年以上的抗凝过度调查 中 , 巧 口 服抗凝病
人中 例 大于 。 例中 例在 周 内曾服用
其他药物 , 而出现抗凝过度 。 这些药物通常是抗生素 。 它能减
少维生索 的吸收 。 兀叔等试图确定这些药物 。 这些药
物很可能增加 到一定程度 , 需求改变剂量或能导致抗凝过
度 。 如氟康哇 、异烟麟 、 甲硝哒哇 、 咪康陛 达克宁 心脏病的
药物 乙胺碘峡酮 、抓贝丁醋 、普罗帕酮 悦复隆 、普茶洛尔 心
得安 抗炎药 炎痛喜康 、 磺毗酮 当肝功能差 时 , 对肝合成维
生素 依赖因子具有损伤作用的酒精 、水杨酸 消化系药 洛赛
克 干扰 口服抗凝药与血浆蛋 白结合 , 从而使游离 的 口 服抗凝
药在血浆中浓度增高的药物 叫噪美辛 、 甲苯磺丁服 朋
、 氢
氯唾嗓 、保泰松 、 甲氯芬那酸 、 蔡陡酸 、 磺毗酮 、长效磺胺 、 依他
利酸 、氯贝丁酷 抑制 口 服抗凝剂在体内降解药 别嗦吟醇 、 氯
霉素 、双硫醒 、 一琉嗦吟 、 去 甲替林 抑制维生素 依赖 因子分
解代谢的药物 甲状腺素 促进合成 代谢的类固 醉 、 胰高血搪
素 单胺氧化酶抑制剂 奎宁 、奎宁丁 降低抗凝作用 , 促进降解
的药物 巴 比妥盐 、 水合抓醛 、 苯 乙 呱喧酮 、 戊巴 比妥 、 灰黄霉
素 影响维生素 依赖因子合成的口 服避孕药 。 医者应记住这
些药物的批号与名称的变更 。 更换药物持续几天 以上需加 强
口 服抗凝的监测 。 流行病也可 以引起过度抗凝 。 因为高 的新
陈代谢会增加凝血因子的清除率 。
华法林的药效
抗凝过度的逆转
华法林的作用与凝血因子的代谢和维生素 有关 。 华法
林剂量有广泛的变异 , 维持抗凝治疗的剂量范围宽阔 。 华法林
迅速地 、几乎是完全在消化道吸收 。 在 分钟 内达到血浆最
大浓度 。 食物增加其比率 , 但不是吸收或生物利用程度 。 吸收
的华法林 以上和蛋 白联结 。 主要是白蛋 白 。 和蛋 白联结
的华法林是无抗凝血活性的 , 被代谢分解或被排泄 。 高蛋 白联
结分散分布 , 大约 公斤体重的人有 升 。 非蛋白联结的华法
林几乎全部在肝脏分解 , 小量从肾脏排泄 。 当肾病综合征低蛋
白血症时 , 清除率增加 。 慢性肾功能衰竭对改变剂量也没有明
作者单位 广东省人民医院 广州 ,
当口服抗凝药物的病人 大于 时 , 出血 明显增加 。 因
此抗凝过度的治疗应着重观察与检测 , 其次看是否活动性
出血 、外科出血或外伤出血 。 在无症状病人 大于 超过
小时的出血危险是 , 每百个病人 年有 次的危险 。 当
抗凝完全逆转时 , 血栓形成的危险也要考虑 。 抗凝过度 的逆
转 , 在没有出血的病人可停用华法林或加用维生素 。 使用维
生素 的剂量可参照 的数值 。 然而 , 最佳的口服方法还未
建立 。 正在出血的 、或需紧急外科手术的病人 , 如移去硬脑膜
下血肿 , 需要立即逆转 静滴新鲜冰冻血浆或含有凝血因子 、
项 、 和 的凝血酶原复合物 。
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血栓与止血学 年第 卷第 期
停用华法林
当停用华法林时 , 会逐渐减低 。 但使 达到理想的
水平需要数天 。 一项研究表明 例 在治疗范围的病人
一 , 停用华法林后 一 小时 , 开始明显减
低 , 以 一 的半衰期成指数下降 。 年龄越大 , 降低越慢 。
另一项研究 在 一 之间的病人 例 , 在停用华法林
后 小时 , 例病人 大于 , 例 大于 。 在停
用华法林后 小时 , 例病人 大于 , 例 大于
。 因此 , 在停用华法林 天 , 抗凝治疗病人 降到 , 而
在 一
‘
的病人降到治疗水平也需 天 。 当 大于
时 , 达到治疗水平可能花的时 间更多 。 许多临床医生 对
抗凝过度的病人用简单停药的方法 , 因为出血 的绝对危险是短
暂的 。 但对 非常高的病人给予维生素 , 以部分中和华法
林的作用是较为安全的 。
维生素 的应用
当口 服维生 素 或更多 , 对抗凝过度 的病人通 常
可 以恢复 。 很小剂量维生素 静脉注射 , 在 小时 内将部分
中和抗凝过度 。 等人非随机在 例 大于 的病
人 , 比较静脉注射 艰 和 维生素 的效果 。 其中排除
了出血病人和严重肝病病人 。 例接受 嗯 的病人 , 治疗前
的中位数从 一 减少到 一 。 在 小
时后 , 所有病人 小于 。 例中有 例小于 。 静注
的 例病人中 , 治疗前 中位数从 一 减少
到 一 。 在 小时后 例中 例 小于 。 但
所有病人不会低于 。 在 小时后 是 或更高的 例
病人 , 在 小时后 是 和 。 注射维生素 没有 出
现副作用 。 其余服用华法林的病人 , 在头 小时仅有 例常规
监测 , 所 以随后那一周抗凝稳定性不 能确定 。 基于此研
究 , 静脉注射维生素 能在 小时内降低 到治疗
水平 。 另一研究 当 在 一 之间 , 比较停用华法林和
给予 口 服维生素 , 停止抗凝治疗 。 例 口 服维生素
病人 , 小时后 例 , 小时又 例 , 下 降到 一 ,
例 仍然大于 。 因缺乏简易 、有效的低剂量的 的维生
素 片剂 , 静脉注射维生素 可用于 口 服 , 但因要稀释而不易
推广 。
血因子 、 姐
、
和 平均为 八 , 抗凝过度在 小时内恢
复 , 但仅维持几小时 。 制病人发展为急性肝炎 。 近年 已 应用
凝血因子的代用品 。 因子浓缩物的应用需慎重 , 因为它含有凝
血酶原 , 容易引起病人血栓形成 。
等人非随机 比较凝血酶原复合物和新鲜冰冻血浆
的作用 。 例因华法林 出血 的病人 , 用新鲜冰冻血浆治疗
例 , 凝血酶原复合物 例 。 病人接受 一 以凝血因子
为基础的浓缩物和凝血因子姐 一 瓜 的剂量 。 新鲜冰
冻血浆组病人几乎给予 司 。 大约 司人 。 同时静注
维生素 一 。 例用 病人 治疗前 平均数是
一 , 在 注射后 巧 分钟 平均数 减低 到
一 。 平均减低 一 。 而用凝血 因子
浓缩物的 例病人 , 在治疗前平均 是 一 , 给
药后 巧 分钟 平均数是 一 。 例病人平均
减少 是 一 。 用 因子浓缩物治疗病人未见合
并血栓形成或 。 另有 两组治疗 后 是相 同的病人 , 以
治疗后因子 水平中位数仅是 八 治疗前 八 。
而用 因子浓缩物治疗后 因子 水平中位数 治疗前
洲爪 。 此研究的两组病人不能清楚地 比较 , 因为 组抗凝
过度大于用 因子浓缩物组 。 但此研究很重要 , 它指 出了 因子
的变化说明用 因子浓缩物治疗的优势 。 华法林过量迅速逆
转后仅用 测量是不适 当的 , 可能使人误解 , 因为这 只是止
血能力的测量 。 和凝血 酶原复合物均有病毒传播 的危险
性 。
高抗凝能力的反弹
在 年 和 期切 提出 停用 口 服抗凝药物后第
周 , 比随后的几周要短 , 因子 植的水平 比较高 。 随后报
道纤维蛋白肤 、 因子 姐 、 二聚体 、凝血酶原肤 十
升高 。 故某些作者推荐华法林应逐渐减量 。 以维生 素 、
和凝血因子迅速逆转抗凝后 , 高抗凝能 力的程度可 能扩
大 。 但此变化尚需进一步研究 , 这对可 以产生高凝状态 的凝血
酶复合物形成有一定的意义 。
对华法林过 , 的具体处理
‘ 新鲜冰冻血桨和凝血因子浓缩物的使用
新鲜冰冻血浆 愉注是经典的用于迅速逆转抗凝过度
的方法 。 用于纠正凝血因子缺乏 的剂量是 巧 闹 飞 。 逆
转抗凝过度的剂量按 口 服华法林的量的不 同而变化 。 但
有病毒传播的危险 。
年开始应用凝血因子浓缩物来逆转抗凝过度 。 例
华法林不同程度抗凝过度的病人 , 给予凝血酶原复合物 含凝
当 为 一 时 , 无出血或轻微的出血
停用华法林 , 当 小于 再开始服用 。
假如需要 一 小时内复原者给予 一 瑶 维生
素 。
大于 时 , 无出血或轻微出血
停用华法林 , 当 小于 时再开始服用 。
假如有其他出血的危险因素或小量出血 , 给予维生素
一 口 服或静脉注射 例如年龄大于 岁 , 先前有
出血的合并症者 , 如鼻出血 。
严重出血
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仪 印 场 出 拐 〕
停用华法林 。
,
给凝血酶原复合物 或新鲜冰冻血浆 。
维生素 静脉注射 。
英国血液学会的“ 口 服抗凝指南 ”指定 出 的界 限
是很实际的 。 小于 超过 小时 , 对有症状的病人 , 出血
的绝对危险小于数百分之一 。 而 超过这个数时 , 出血的危
险或指数增加 。 由于其他 因素影响 , 例如近期手术 、 心绞痛或
出血性溃疡病等高的出血危险 , 需要复原到 较低 的水平 。
此时 , 华法林新的剂量可 以从一个简单的数学方法核对
新的剂量 二 旧 的剂量 馆 目标 顺 」定
下面介绍抗凝过度处理被认为是有效的单剂量减少 的方
案 表 、表 。
表 抗凝过度单剂 , 减少的方案《目标
目标 减少剂量的 剔除剂量的天数
一
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表 抗凝过度单剂 减少的方案 目标
目标 减少剂量的 剔除剂量的天数
一
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对心瓣膜置换术 口服华法林的病人应用维生素 可导 致
延长 口 服抗凝剂的抵抗力 , 增加瓣膜血栓栓塞的可 能性 。 因此
逆转过程中 , 必须取决于个体的基础并特别慎重 。 对没有抗凝
过度的出血病人 , 仍需暂停抗凝治疗和 或找 出出血的局部解
剖原因 。
参考文献
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