早孕---药物流产术知情同意书

早孕---药物流产术知情同意 早孕---药物流产术知情同意书 姓名 性别 年龄 病历号 一．适应症：停经小于49天内的正常宫内妊娠的健康妇女。 二．禁忌症： 1）对前列腺素药物过敏者。 2）青光眼、哮喘、心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者 。 3）带宫内节育器妊娠和怀疑宫外孕者，年龄超过35岁的吸烟妇女。 三．药物流产术存在的风险： 1）药物过敏，过敏性休克。 2）药物副反应如消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 3）药流失败，刮宫术可能。 4）活动性出血，出血多，出血时间长，出血性休克。 5）药流不全，必要时刮宫术。 6）感染，感染性休克。 7）贫血。 8）月经不调。 9）继发不孕。 10）其他不可预料的情况。 四．患者知情选择 1）医生已告知我将要进行的手术方式，手术及术后可能发生的并发症和风险，我明白理解了关于此次手术的相关问题。 2）我同意在手术过程中医生根据病情对预定的手术方式作出调整。 3）我并未得到手术百分之百成功的许诺。 4）我授权医生对手术的标本或组织进行处置。 五．签字生效 患者签字： 签字日期： 年 月 日 患者家属签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 医师签字： 签字日期： 年 月 日