胫骨平台骨折临床分型的研究进展

．322． 华北煤炭医学院学报2010年月第12卷第3期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010May，12(3) ELISA方法分析18例肺癌患者血清中CYFRA21—1水平，结果 显示肺癌患者血清CYFRA21一l值与肿瘤的进展程度和组织学 分型相关。本文可见肺癌组血清CYFRA21一I水平明显高于良 性疾病组(P<0．01)。升高以非小细胞肺癌特别是鳞癌和腺 癌为主，说明CYFBA21—1对非小细胞肺癌具有较大诊断价值。 CEA为最早应用于诊断肺癌的肿瘤标志物。原本主要存在于 消化系及泌尿生殖系等富含腺体细胞的组织中，多种癌症均可 造成升高。血清CEA对腺癌检测的阳性率文献报道从25％一 77％不等。造成如此大差异的原因可能是占肺癌最大比重的两 种类型鳞癌和腺癌比例不一所致⋯。本文可见腺癌组CEA含 量明显高于其他组。 NSE是一种肝糖分解酶，正常存在于神经元周围神经组织 和神经内分泌组织内，在源于神经层或神经内分泌组织的肿瘤 患者血清内会出现增高，如肺小细胞癌及神经母细胞瘤等。 NSE在小细胞肺癌中的含量明显高于其他组织类型，成为小细 胞肺癌的特异标志物[2】。另外，血清NSE活性水平改变同临床 过程具有很好的相关性。有报道发现肺癌早期低于晚期，治疗 有效明显下降，复发时再度升高。 参考文献 [1]王火强，黄蓓绮，颐益群．血清82一MC及CEA在不同肺组织中的 水平[J]．放射免疫学杂志，1998，11(5)：270 [2]韩葆惠．高育瑶，贾友明，等．小细胞肺癌血清NSE、CIC、CEA检测 的临床意义[J]．上海医科大学学报，1994，21(3)：187 (2010—03—08收稿)(肖永红编辑) 胫骨平台骨折临床分型的研究进展 张辉良 王志强‘ (华北煤炭医学院附属医院骨科河北唐山063000) [关键词】 胫骨平台 骨折临床分型 [中圈分类号】R681．8[文献标识码】A 【文章编号】1008-6633(2010)03—322一03 胫骨平台骨折有很多分类方法，至今任何一种分类均不能 包含临床上所见的各种不同现象。现就目前胫骨平台骨折的不 同分型方法做一综述。 1 X线片对胫骨平台骨折的分型 早在1956年，HoM和Luck⋯提出的胫骨平台骨折分类，包 括无移位型、局部凹陷型、劈裂凹陷型和劈裂骨折型4类。1967 年Hold悼3扩展了骨折的分类，分为骨折无移位、局部压缩、劈裂 压缩型、全髁骨折、劈裂骨折型、粉碎骨折等6类。1979年 Schatzkerl3j综合先前的分型，提出r『更贴近临床的胫骨平台骨 折分型：I型：外侧平台单纯纵向劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂 压缩骨折；Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折；Ⅳ型：内侧平台骨折； V型：涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折；Vl型：平台骨折涉及干 骺端与骨干间骨折，致胫骨髁部与骨干部分离。由于涉及胫骨 髁部冠状面骨折，常意味着股骨髁部的向后脱位，1981年 Moore一。提出了涉及膝关节骨折一脱位的胫骨平台骨折分类，分 为I型(劈裂骨折)、Ⅱ型(全髁骨折)、Ⅲ型(边缘撕脱)、Ⅳ型 (边缘压缩)、V型(四部分)等5型。1991年，Hold结合Moore 分类，再次修正了骨折的分类，将胫骨平台骨折分为微小移位 (关节面压缩与移位小于4mm)与移位两大类，其中移位骨折又 分为6型一局部压缩型、劈裂压缩型、全髁压缩型、劈裂骨折型、 边缘骨折型(分边缘撕脱与边缘压缩)、双髁骨折型。2000年， Khan等口3综合r以往的分类，对胫骨平台骨折做出了比较全面 的分型，分为7型：外侧(L型)、内侧(M型)、后侧(P型)、前侧 (A型)、边缘(R型)、双髁(B型)、髁下骨折(S型)，并对这7 类骨折作了具体的亚分型。AO分型扣。内容详尽，方便医师决 【作者简介】张辉良(1976一)，男，硕士研究生，主治医师。主要研究方 向：骨创伤、胫骨平台骨折微创治疗。 ·通讯作者。 定治疗方案。胫骨平台骨折AO分型包括部分关节内骨折(B 型)(见图1)和完全关节内骨折(C型)(见图2)，分为两型6 组18个亚型。Schatzker分型和AO分型的临床实用性相对较 强，医生可以根据分型对手术入路、复位方法以及内固定的选择 做出相应决断。在北美已被广泛应用、接受，在我国也被广泛应 用。但其分型的基础均是以x线片前后位上胫骨平台骨折的 表现，没有考虑到骨折在矢状位上的移位情况。而且由于膝关 节结构复杂，运用二维的X线平片来观察、诊断三维的骨折类 型有非常大的局限性，特别是胫骨平台后侧的情况。由于胫骨 平台有约lO。的后倾角【7J，常规x线平片易引起对胫骨平台骨 折粉碎程度的估计不足，以及对塌陷和劈裂距离的测量不够准 确。 2 CT及三维重建对胫骨平台骨折的分型 圈l AO分型B型示意图 Bl型，部分关节内骨折，单纯劈裂：Bl，l外侧关节面骨折；B1，2内 侧关节面骨折；BI，3斜形骨折．累及胫骨嵴及一侧关节面。B2型，部分 关节内骨折，单纯压缩：B2，l外侧关节面完全压缩；B2，2外侧关节面部 分压缩；B2，3内侧关节面压缩。B3型，部分关节内骨折．劈裂一压缩： B3，l外侧关节面；133，2内侧关节面；B3，3斜形骨折，累及胫骨嵴及一侧 万方数据 华北煤炭医学院学报2010年月第12卷第3期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010May，12(3) ·323· 关节面。 图2 AO分型C型示意图 c1型，完全关节内骨折，关节简单骨折，干骺端简单骨折：CI．1轻 度移位；C1，2单髁移位；C1，3双髁移位。c2型，完全关节内骨折，关节 简单骨折，干骺端粉碎；C2，1完整楔形骨折；C2。2粉碎楔形骨折；C2，3 复杂骨折。c3型，完全关节内骨折，关节粉碎骨折：(23，1外侧；C3，2内 侧；C3，3外侧加内侧。 CT平扫提供的横断面图像能很好地显示整个膝关节情况， 且三维CT重建图像除可明确骨折位置及骨折线走向外，还能 显示主要骨折块的体积、形状、移位方向及塌陷程度，对平台后 侧骨折的成像也较x线平片和二维CT更为立体直观，因此可 指导骨科医生选择恰当的手术人路，避免不必要的创伤哺j。 张峻等一。通过对胫骨平台骨折的三维CT重建图像，发现 平台的劈裂和塌陷能通过图像的旋转和切割加以精确显示。取 胫骨平台面俯视图，经髁间隆突做一条前后方向的直线，取该线 中点做一条横线，将胫骨平台面分为前外象限、后外象限、前内 象限和后内象限。根据胫骨平台劈裂或塌陷主要累计的象限， 将骨折进行归类，这可以作为平台骨折在三维空间中分型的补 充和手术入路的辅助。若骨折以累及前外侧象限为主，则 选用前外侧人路；累及前内侧象限为主，选用前内侧人路；如果 累及多个象限，则采用“Y”型或“L”型联合手术入路。 罗丛风等¨叫根据cT图像，提出了胫骨平台CT水平面三 柱分型。具体描述如下：将胫骨平台切到腓骨头的平面，将该平 面模拟为一椭圆形结构，做胫骨粗隆与椭圆中心连线，自椭圆中 心做外侧腓骨头前缘的切线，以此直线向内侧做一条镜像直线， 上述三条线将平台分为三部分，后侧柱、前内侧柱、前外侧柱 (图3)。建议对于胫骨平台后柱骨折，骨折线与冠状面小于30。 或骨折块在后柱范围内且小于平台前后径的1／4，采取后侧入 路复位平台骨折和塌陷。前内侧柱和前外侧柱骨折考虑前内、 前外入路；后外侧并前外或前内侧骨折考虑使用前后联合入路。 图3胫骨平台CT水平面三柱分型图 3 MRI在胫骨平台骨折的应用 高能胫骨平台损伤多伴有膝关节内软组织的损伤，新鲜的 平台骨折伴韧带和／或半月板损伤往往无法进行物理检验，x射 线在对软组织的显影是不可取的，而MRI对软组织有较高的分 辨率，无创伤，可多序列、多层面成像的优点，可清楚地显示膝关 节创伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变还能 显示骨挫伤，并能判断病变的严重程度，为临床选择治疗方案提 供有用信息并纠正补充平片和CT的评估漏洞⋯J。有报道，通 过放射线平片、CT、M砌检查三种手段，评价不同研究者对胫骨 平台骨折的诊断分级和治疗方案的一致性。结果发现阅读放射 线平片结合CT得出的骨折分型结果的一致性比单独阅读放射 线平片组只改变了6％，而在综合MRI后结果具有统计学意义， 提高了21％。令人满意的是平片结合MRI组分型结果和术中 分型结果是完全一致的。这些结果证实了在诊断胫骨平台骨折 方面MRI要优于CT和放射线平片。建议对于高能量伤的胫骨 平台骨折除了拍放射线片外还要做MRI检查。在MRl检查中 应用软骨信号增强序列对关节面可能已毁损的高能量伤很有帮 助，甚至是无价的，因为它的发现能决定临床医生的手术方案。 Lane等¨纠通过对20例非手术的无移位及小量移位的胫骨平台 骨折的病例的MRI进行分析，发现半月板撕裂及侧副韧带完全 损伤的发病率非常高，90％的患者存在软组织损伤，半月板撕裂 的病例占80％，侧副韧带完全损伤的占40％。促使医生和患者 警惕将来的膝关节功能和关节炎的发生。 4关节镜在胫骨平台骨折的应用 与传统方法或切开手术相比较，关节镜监视下治疗胫骨平 台骨折的优越性在于：手术创伤小，能直接观察损伤的病理变 化；监视关节软骨与骨的复位，提高复位的准确性，避免或减轻 创伤性关节炎的发生；确保内固定可靠合理，允许不负重的早期 功能训练，防止关节僵直，有助于关节功能的恢复。Fowble 等¨u报道了关节镜下处理23例劈裂型和塌陷型骨折的结果， 并与切开复位内固定进行比较。两组病例的损伤程度相当，但 关节镜组的复位效果好，术后关节活动满意、并发症少，住院日 仅为切开复位组的1／2。侯筱魁等¨4’通过在关节镜监视下，对 88例胫骨平台骨折进行复位、内固定，提出了胫骨平台骨折关 节镜下分类和处理意见。①裂纹型：平台软骨或软骨下骨出现 细线状裂缝，探针很难插入缝隙内。②边缘型：骨折线处于平台 边缘，常被半月板覆盖，需用探针牵开观察。骨折无明显移位， x线片上往往难以发现。③裂隙型：多见于x线片分型的劈裂 型骨折，骨折线较宽，深达皮质下松质骨。软骨边缘不整，两侧 高低不等，有时有小软骨块存在，探针容易插入。④塌陷型：累 及平台负重区域，有部分软骨块随整个骨块下沉，犹如陷阱，探 针有时无法触及其底部。下陷的软骨块尚完整，稍有碎裂。⑤ 劈裂塌陷型：塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。⑥粉碎型： 整个平台关节面被分为若干碎骨块，其间充满纤维素性凝血块， 松质骨暴露，多数伴有半月板或其它结构损伤，处理比较困难。 ⑦胫骨棘骨折：关节镜下可见前交叉韧带(ACL)充血，探针探查 可见ACL松弛，其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转。⑧合并 骨折型：因损伤机制复杂，少数病例可在镜下发现股骨或髌骨软 骨骨折，损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方， 较表浅，在～般X线片上不易发现。 关节镜下分型法以直接观察膝关节内部的所见为基础，在 镜头可及的范围内，操作者可从任意角度观察骨折的细节，如劈 裂骨折造成的软骨台阶状高度的变化，塌陷骨折的实际面积和 深度，软骨的完整性，复位的可行性如何等，能充分获取诊断所 需的信息。尤其是在简单型骨折的诊断方面，关节镜下分型法 要详细得多，不仅将Sehatzker分型法中的劈裂型骨折，按能否 插入导针而进一步分为裂纹型和裂隙型，还包括了x线片上不 易发觉的边缘型。此外，关节镜下分型法对X线片平片分型法 万方数据 ·324· 华北煤炭医学院学报2010年月第12卷第3期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2010May，12(3) 有一定的补充和纠正作用。 参考文献 [1】HohlM．LuckJv．Fracturesofthetibialcondyle[J】．JBoneJointSurg (Am)，1956，38：1001 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I．2方法空腹晨血用芬兰OrionDiagnostica生产的11s—CRP 微粒子增强透射免疫分析试剂盒测hs—CRP，正常参考范围0 —3mg／L，>3．0mg／L为异常，异常率用百分数表示。 1．3统计分析用SPSS11．0软件，用中位数(M)及极差(R) (最小值一最大值)表示，组间比较用Kruskal—Wallis检验和 Mann—WhitneyU检验，计数资料用x'检验。 2结果 各组CKD患者Ils—CRP水平及异常率见表l。与Hb正常 组比较，除轻度贫血组外，其余二组与Hb正常组ks—CRP水平 的差异均有统计学意义(P<0．01)。CKD伴贫血患者各亚组 两两比较ks—CRP水平均有显著性差异(P<0．01)，重度贫血 组>中度贫血>轻度贫血组。 表1 CKD各组hs—CRP水平和异常率比较 注：a表示与Hb正常组比较，P论文

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