田元生-经络三联法治疗寻常型银屑病

null经络三联法治疗寻常型银屑病 多中心临床疗效评价 经络三联法治疗寻常型银屑病 多中心临床疗效评价 河南省中医药研究院 田 元 生 前 言 前 言 该研究项目已列入国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目任务书编号：2001ZL05号。由河南省中医药研究院作为负责单位，河南省许昌市中医皮肤病研究所、河南省漯河市第二人医院为协作单位进行该项目的研究工作。根据国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目的要求，以及经络三联法治疗寻常型银屑病辩证、治疗、配穴、操作、适应证、禁忌症等，制定临床再评价研究手册，以供研究单位及参加人员参照执行。 试 验 方 案试 验 方 案研究目的：按照国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目以及相关疾病临床指导原则，通过对近10年临床实践总结出来的一套运用经络、腧穴长效刺激治疗寻常型银屑病的有效非药物综合疗法的临床再评价，系统的再考察经络三联法的有效性和安全性，进一步研究经络三联法治疗寻常性银屑病的辩证、治疗、配穴、操作、适应证、不良反应及注意事项、禁忌症等，并与已知公认有效的内服国家准字号药物迪银片进行比较，为该疗法的再评价和推广应用进行科学性评价。 试验的总体：试验的总体设计： 本研究是一个多中心、随机、阳性药物平 行对照临床试验。历时两年。 治疗：治疗方案： 观察组：经络三联法，两周治疗1次， 3 次为1疗程。 对照组：迪银片，口服，5粒/次,每日2次。 服药时间为6周。 试验时间：两组均为6周病例的选择病例的选择1、中医诊断（遵照1997年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》） 2、西医诊断标准： （遵照1997年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》）   （详细内容见任务书） null3．临床量化标准 主要指标：根据Fredrikisson T等1978年在Dermatologica上提出的国际公认的银屑病皮损面积和严重程度指标（简称PASI）,用表示为： PASI=头[0.1(Eh+Ih+Dh)Ah]+上肢[0.2(Eu+Iu+Du)Au]+躯干[0.3(Et+It+Dt)At]+下肢[0.4(El+Il+Dl)Al]。 null4、纳入标准   4.1 符合西医寻常型银屑病诊断标准   4.2 符合中医白庀诊断标准   4.3 银屑病皮损严重程度PASI分值在72分以内者。   4.4 患者签署知情同意书null5、排除标准   5.1 年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或对对照药过敏者。   5.2 合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。   5.3 关节型、脓疱型、红皮病型银屑病。   6.4 不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。   7.5 试验前曾长期（超过15天）服用激素或抗肿瘤药物 适 应 症 适 应 症 本法适应于寻常型银屑病进行期或中医辨证的各证型；年龄在18～65岁之间；银屑病皮损严重程度PASI分值在72分以内者。 根据临床试验观察结果表明，经络三联法对病程短，尤其在病程1年内的患者效果较；对病情轻的患者疗效也较为满意。 禁 忌 症 禁 忌 症 1．有出血性倾向（如血友病、血小板减少性紫 癜等）的患者禁用； 2．凡有高热、急性炎症、心力衰竭等严重疾病 及孕妇患者禁用； 3．血压过高（收缩压大于180mmHg）时慎用； 4．妊娠或哺乳期妇女、过敏体质的患者不宜使用； 5．合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等 严重原发性疾病及精神病患者不宜运用本疗法。 6．其它不宜采用埋线治疗的患者。   经络三联法操作和步骤 经络三联法操作方法和步骤 1.器材： 皮肤消毒用品、安尔碘、1ml注射器、镊子、 12号腰穿针、医用手套、2～3号铬制羊肠线、2%利多卡因、剪刀、消毒纱布及敷料等。其中穿刺针，针尖端正，没有钩刺，锐利适度，针身无折痕，无锈蚀，光滑挺直，坚韧有弹性，做到一人一针；并高压蒸汽灭菌后再使用。 穴位探棒、耳穴王不留压籽板。 2.详细操作步骤 2.详细操作步骤 2.1 埋线   第一步骤：体位 背部埋线患者取俯伏坐位；四肢采取仰卧位。    第二步骤：取穴 一组：在脊柱两旁大杼、风门、肺俞穴，医者拇指在以上穴位进行反复按压，找出酸、胀、沉较敏感的四个穴位。（大杼：第一胸椎脊突下，旁开1.5寸；风门：第二胸椎脊突下，旁开1.5寸；肺俞：第三胸椎脊突下，旁开1.5寸）。 二组：取穴曲池（双）、足三里（双）。（曲池：曲肘成直角，当肘横纹外端与肱骨外上髁连线中点；足三里：髌骨膝眼下三寸，胫骨前嵴外一横指处。） 第三步骤：消毒 选准穴位后，用0.2%安尔碘以中心点半径3cm向外三次绕圈擦拭。null第四步骤：麻醉 用一次性注射器抽取2%利多可因0.3～0.5ml，以15度角快速刺入穴位正中皮肤，推药，使皮肤呈橘皮样变化，形成0.5-1cm大皮丘，出针。 第五步骤：埋线 采用注线法，剪取3 号羊肠线1～1.5cm，后退１２号腰穿刺针针芯,将羊肠线放入针管内；用酒精棉球擦洗双手或戴消毒手套,医者右手捏针柄，左手用消毒纱布或棉球捏住针体下1/3，将针尖放在穴位处局麻皮丘上，垂直压至皮肤产生最大阻力，然后双前臂鼓劲用力，互相协调，共同用力，使用爆发力、猛然一抖，即可一下突破皮肤，这种爆发力局限于1-2cm范围，不致于因突然用力，由于惯性，使穿刺针一下刺入过深，损伤深部神经或内脏。然后背部的背腧穴向椎体方向略斜刺；四肢穴位直刺。深入至皮下2cm，达到肌肉层,当患者出现酸胀感后,左手一边向下推针芯，右手一边向上退针管,将羊肠线埋置在穴位的皮下组织或肌层内,针孔处用消毒纱布,按压1分钟止血后,用创可贴固定。 一天后创可贴去掉即可,二组穴位交替，两周埋线一次。 null2．2 刺络 第一步骤：选择耳背后的络脉 医者拇食指在患者耳背压揉几次，在耳背三个大静脉中选择一个充分怒张的静脉。 第二步骤：消毒 用0.2%安尔碘擦拭所选部位，再用酒精脱碘消毒。 第三步骤：刺络 用消毒后所适用的注射器针头，选准的努胀静脉的近 端，点刺出血，不要按压用湿的酒精棉球轻轻擦拭，每次放血5-10滴血为度。术毕用干棉球按压止血。 每隔两周放血一次。 null2.3 耳压法 第一步骤：取穴 两耳的肺点、肝点、皮质下、神门、荨麻疹、头、四肢皮肤严重部分对称点。（皮质下：对耳屏内侧面前下方；肺点：耳甲腔中心凹陷处；内分泌点：耳甲腔底部，屏间切迹内；神门：在耳三角窝的外1/3处，对耳轮上下脚交叉前；荨麻疹点：在耳舟内、耳轮结节下。）经耳部消毒后，用探棒按压以上各点，找出最敏感的痛、麻、胀点。一次3～5穴。 第二步骤：消毒 用75%酒精消毒耳郭，左手固定耳部，然后用王不留行籽，紧附于小胶布块上，用小血管钳夹好胶布块的一端，使药籽对准所选耳穴贴附上。 第三步骤：耳压 嘱患者用两指对压法，每日按压3～5次，每次按压1～2分钟，以耳郭发热、发胀、发散感为宜。 每隔两周更换一次。 3.关键技术环节 3.关键技术环节    患者在治疗前应心平静气，不要恐惧，不宜激动，要有信心，对医生应充分信任。 医生在治疗前应掌握和重视病人的精神状态和心理变化，既要观察疾病的表现，又要了解病人的情绪变化，认真耐心的解释、鼓励，使其消除紧张疑虑情绪，增强信心，并将经络三联法作用和治疗优势，深入浅出地作以介绍，克服恐惧，以利于治疗。医生在治疗时要精神集中，全神贯注，手法应轻巧，刺激要适中。 4.注意事项4.注意事项4.1 埋线的角度和深度：应根据不同部位掌握埋线的角度和深度，背部腧穴深度在2~3cm，曲池穴2cm以内，足三里2~3cm，四肢穴位避开血管和神经以出现针感为度。耳背放血不得伤及耳软骨，以免造成不良后果。 4.2 皮肤局部有感染或溃烂处不宜埋线，发热病人结核活动期、急性心脑血管病人、意识不清、身体极度衰弱等不宜使用本法；妇女妊娠期、月经期、和有出血倾向性的疾病患者应慎重使用。 4.3 极个别病人，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热情况，甚至埋线针口出脂肪液化、羊肠溢出，可取出羊肠线，适应做抗过敏药物处理，停止治疗。 5.可能的意外情况及处理方案 5.可能的意外情况及处理方案 5. 1 晕针：立即停止治疗，使患者平卧，头位稍低，松开衣袋，轻者饮白开水，片刻恢复；重者针刺人中、涌泉即可苏醒，必要时采取其它措施。 5. 2 血肿：局部疼痛肿胀较剧，青紫面积达，血肿大，影响到活动时，可先行冷敷加压止血，24小时后再行热敷，必要时，可结合使用止血药。 5. 3 感染 ：感染后，局部用热敷或抗感染处理，严重者服用抗生素，已化脓应切开引脓，并将已感染的羊肠线取出，外盖敷料。埋线时，做好各种消毒，术后切实保护伤口，不要沾冷水和污物。如敷料脱落，应及时消毒后再盖上敷料。 5. 4. 过敏:出现这种情况后，瘙痒严重者可用抗过敏的软膏外涂，红肿发热可局部用抗感染处理，必要时取出羊肠线，严重者可配用口服抗过敏药物。 5. 5 创伤: ①气胸： ②刺伤神经。出现上述现象，应及时抽出羊肠线并给予适当处理，如应用维生素B类药物治疗。如今出现触电样感觉及放射感，一般可自行消失，不需要特殊处理。 4、随机与对照4、随机与对照    采用单纯随机分组设计的方法,将符合纳入标准,经排除标准筛选的入选病例作为受试对象,并随机分为试验组和对照组,试验组和对照组的病例数比例为1:1. 7．观察指标 7．观察指标 7．1效应指标 7．1.1主要指标： 根据Fredriksson T等1978年在Dermatologica上提出的国际公认的银屑病皮损面积和严重程度指标，（简称PASI）：[2] 皮损面积：将体表分成4个主要部分，即头（h）、上肢（u）、躯干（t）、下肢（l），分别占全身面积的10%、20%、30%和40%，A为各部位皮损面积的百分数，用Ah、Au、At和Al符号代表皮损波及程度，以数字表示0=无波及，1=＜10%；2=10＜30%；3=30＜50%；4=50＜70%；5=70＜90%；6=90%～100%。 银屑病皮损严重程度：以三项临床表现，即红斑（E）、浸润（I）和鳞屑（D），从0～4记分表示；0为无临床表现，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4为最严重的表现。 具体皮损严重程度评分标准 具体皮损严重程度评分标准   具体皮损严重程度评分标准 null 计算出头、上肢、躯干、下肢皮损严重分值，从而计算出银屑病皮损面积和严重程度指标，简称PASI。用公式表示为： PASI=头[0.1(Eh+Ih+Dh)Ah]+ 上肢[0.2(Eu+Iu+Du)Au]+ 躯干[0.3(Et+It+Dt)At]+ 下肢[0.4(El+Il+Dl)Al]。 经统计学处理分别算出试验组和对照组治疗前后的PASI平均值，以及两组治疗前后PASI下降率，以判定两组之间的疗效。 null7.1.2 安全性指标 7.1.2.1一般体检项目：包括血压、心率、心律、呼吸、感觉、运动。 7.1.2.2血、尿、便常规化验； 7.1.2.3心（心电图）、肝（GPT）、肾（BUN、Cr）检查。 以上项目均于治疗前7日内及试验结束后7日内各检查一次。 8.疗效判定标准 8.疗效判定标准 8．1 PASI减分率： 根据两组治疗前后PASI值计算PASI减分率。计算公式为：   疗前PASI 值 - 疗后PASI值 PASI减分率=───────────×100% 治疗前PASI值 null8.2 疗效判定标准的分级： 8.2.1 基本痊愈：PASI减分率≥95% 8.2.2 显效： PASI减分率≥75% 8.2.3 有效： PASI减分率≥30% 8.2.4 无效： 减分率＜30% 8.3 中医各证型疗效判定： 计算出两组各证型的PASI治疗前后分值进行疗效判定。 不良事件/反应的观察 不良事件/反应的观察 1．与试验有关的安全性背景材料 经络三联法经长期临床运用，无明显不良反应；市售迪银片说明书中也未记载明显不良反应和损害，但关于临床该药副反应临床报道较多。 试 验 结 果试 验 结 果1、病例分布：入组病例依从性良好，本试验共设计病例数246例，入组病例数242 例，脱落病例数 9例，脱落0.037%率；剔除病例数0例，剔除率0.00%；统计病例数中FAS 数据集242例，PP数据集为233例，入组病例均按照“方案”要求检查和观察。 表1 各中心病例分布 表1 各中心病例分布 注：A组为A组，B组为B组。下同。 表1-2 各中心数据集的分布 表1-2 各中心数据集的分布 2、脱落与剔除 2、脱落与剔除     表2-1脱落病例情况3、基础数据可比性分析3、基础数据可比性分析 本试验共观察符合方案病例数233例中，A组116例，B组117例。A组中男性59例，女性57例，年龄最大的65岁，最小的18岁，平均49.0岁；B组中男性62例，女性55例，年龄最大的65岁，最小的18岁，平均48.7岁。根据两组基础数据比较，两组在年龄、性别、职业、婚况、病历来源、病程、病情、体征、各种病史等方面均衡性良好，两组间经比较均无统计学意义，表明其疗效和安全性具有可比性。 表3两组性别分布比较 表3两组性别分布比较   表3-1两组年龄比较     表5-2 中医证型比较表5-2 临床分期比较null表4-15 两组治疗前全身各部位评分 表5-2两组治疗后第4周疾病疗效比较 表5-2两组治疗后第4周疾病疗效比较  注：1. 银屑病疗效判断标准为：①基本痊愈 ：PASIA减分率≧95％。②显效：PASI减分率≧75％。③有效：PASI 减分率≧30％。 ④无效：PASI减分率<30％。 2．▲为扣除中心效应误差；▽不为扣除中心效应误差。 3. ★表示Fisher精确检验 表5-3两组治疗后各中心疾病疗效比较 表5-3两组治疗后各中心疾病疗效比较     表5-4两组治疗后各中心两组4周疾病总有效率（痊愈+显效）疗效比较 表5-4两组治疗后各中心两组4周疾病总有效率（痊愈+显效）疗效比较  null表5-5 对两组治疗前后PASI积分变化的比较结果（重复测量方差分析） null表5-6 各中心治疗前后PASI积分（mean ±Std） 表5-7以基线为协变量考虑中心效应对两组治疗后PASI积分的 比较结果（协方差分析） 表5-7以基线为协变量考虑中心效应对两组治疗后PASI积分的 比较结果（协方差分析）     null表5-9两组治疗前后PASI积分减少值和减少率比较 表5-10 两组治疗后全身各部位评分 表5-10 两组治疗后全身各部位评分   表5-11 两组治疗前后全身各部位评分 表5-11 两组治疗前后全身各部位评分   表5-12 两组治疗前后各部位评分比较结果 表5-12 两组治疗前后各部位评分比较结果     7．安全性分析 7．安全性分析 所有观察病例无严重不良事件，试验组共有1例患者在服药期间出现晕针的患者，均可疑与试验有关。应为该方法的轻度不良反应。结果见表7-1、表7-1： null 表7-1 两组不良事件发生率 ★表示Fisher精确检验 null表7-2 发生不良反应病例 编号 不良事件症状 程度 因果 出现时间 结束时间 治疗措施 结果 中心 组别 17 皮肤干燥下肢皲裂 轻 可能 01/23/2003 01/30/2003 外用油脂膏剂 好转 a 01 皮肤干燥 轻 可能 01/29/2003 未处理 未改善 b 01 皮肤干燥脱皮 轻 可能 08/28/2004 09/03/2004 外用油脂类 缓解 b 01 皮肤粘膜略干燥 轻 可能 05/24/2004 05/31/2004 外用脂类护肤品 改善 b 03 口干，躯体脱屑 轻 可能 05/21/2004 05/26/2004 外用尿素霜 基本消失 b 03 口干皮肤干疼脱屑 中 可能 05/21/2004 05/28/2004 外用润肤膏 明显好转 b 03 皮肤粘膜干燥瘙痒 轻 可能 05/20/2004 05/25/2004 外用脂类护肤霜 症状减轻 b 03 躯体皮肤干燥脱屑 轻 可能 05/20/2004 05/27/2004 多饮水，外用护肤霜 明显改善 b 03 口干躯体皮肤脱屑 轻 可能 06/07/2004 06/12/2004 口服扑尔敏 症状改善 b 03 口干瘙痒、皮屑 轻 可能 07/07/2004 07/17/2004 外用脂类护肤品 症状减轻 b 03 口干躯体皮肤脱屑 轻 可能 07/03/2004 07/07/2004 外用润肤霜 好转 b 03 216 瘙痒皮肤干燥脱落 中 可能 08/13/2004 08/23/2004 外用脂类护肤霜 症状减轻 b 03 7.1 实验室指标分析7.1 实验室指标分析 对实验室安全性指标统计结果表明, 两组对肝肾功能、有关血尿粪常规、心电图均无明显的不良影响。 8.影响疗效的因素分析 8.影响疗效的因素分析 经对影响疗效因素分析结果表明，A组疾病分期与疗效有关。其他则未显示出相关性。null 表13 A组病程与疗效相关性比较   表13-1 A组病情与疗效相关性比较 null 表8-4 A组疾病分期与疗效相关性比较   表8-5 B组病程与疗效相关性比较 讨论和总结讨论和总结 综上所述，经络三联法是一种融多种疗法（局麻、针刺、放血、埋线）多种效应于一体的非药物综合疗法，初为机械性刺激、后为生物学刺激，具有速效和续效的两种作用。局麻、耳背刺络、穴贴和埋线起到渗血效应是短期的速效作用；羊肠线的异体蛋白在体内特殊的留置溶解、吸收、同时发挥作用，形成一种复杂持久而柔和的非特异性刺激冲动，一部分经络传入神经到相应阶段的脊髓后角传入脏腑，起调节作用，另一部分经脊髓后角传入大脑皮层，加强中枢对病理刺激传入兴奋的干扰、抑制和替代，再通过神经—体液的调节来调整脏腑机能状态，达到改善微循环，促进机体新陈代谢，提高免疫防御能力，三法合用，相得益彰，共同达到疏经通络，活血化瘀的目的。 讨论和总结讨论和总结 经过242例临床观察，我们认为：迪银片与经络三联法治疗寻常型综合情况比较，虽然疗效基本近同，但其药物副作用大，病人耐受差；痊愈患者远期观察复发率高；重复治疗耐药性明显；致使临床治疗受到较大限制。相反，经络三联治疗寻常型银屑病在较高疗效的基础上副作用小，可重复治疗性强，复发率低，技术成熟，治疗成本低，操作简便，安全系数高，病人乐意接受，因此，具有较大的推广应用价值。欢迎各位专家指正！欢迎各位专家指正！