难治性高血压的诊疗
中国临床区生2009年第37卷第1囊(忌3)
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ChineseJournalForClinicians
难治性高血压的诊疗
张建军
(首都医科大学附属北京朝阳医院西院心内科,北京100041)
中图分类号:R541 文献标识码:B 文章编号:1008—1089(2009)01-0003—03
难治性高血压,或称为顽固性高血压,是指高血
压患者经过改善生活方式和使用包括利尿剂在内的
足够剂量、合理搭配、至少三种降压药联...
中国临床区生2009年第37卷第1囊(忌3)
,.+‘+。+’+斗。+—。、
+t专家专论+t
k一十一—卜—}——+一—卜一—■——+√
ChineseJournalForClinicians
难治性高血压的诊疗
张建军
(首都医科大学附属北京朝阳医院西院心内科,北京100041)
中图分类号:R541 文献标识码:B 文章编号:1008—1089(2009)01-0003—03
难治性高血压,或称为顽固性高血压,是指高血
压患者经过改善生活方式和使用包括利尿剂在内的
足够剂量、合理搭配、至少三种降压药联合治疗后,仍
不能将收缩压和舒张压控制在目标水平或者需要至
少4种药物才可以控制其血压的一种l临床情况。目
标水平在不同人群有不同标准,一般人群<140/
‘90mmHg,合并糖尿病时<130/80mmHg,合并肾损害
时(肌苷>1339mol/L、尿蛋白>300mg/24h)<125/
75mmHg。难治性高血压的发生与目前存在的发病率
高,但知晓率低、服药率低、达标率低的现状有关。高
血压患者由于缺乏和(或)治疗方法不适当,就会经历
一个从轻度高血压到中、重度高血压的进展过程,大
小动脉重构促进高血压的进展和并发症的发生。由
于每一种降压药最多降低10—15mmHg的血压值,所
以降压能否达标与患者的血压水平、病程长短,以及
器官并发症的有无有着直接的关系,所以难治性高血
压主要见于中、重度高血压以及长病程患者,以往的
资料显示,难治性高血压的患病率在5%以上,随着
血压的升高,发病率逐渐增高,2008年4月7日,美国
心脏学会(Arta)发布了其对顽固性高血压诊疗的专
家共识提出:顽固性高血压与糖尿病、阻塞性呼吸睡
眠暂停综合征以及慢性肾病相关,因面具有高心血管
风险,应积极进行干预。
必须明确导致患者成为难治性高血压的关键的
病理基础是血管重构和并发症:高血压初期,血压的
升高多与血管张力的增高有关,因此降压药物有着
良好的效果,单纯一种药物,即使是不太规律的服药
就会把血压降至正常。当缺乏治疗或治疗方法不恰
当时,随着血压的升高,血管为了适应管腔内压力的
增加,会出现结构性的变化,包括:①向心性发育重
构:即血管外层和管腔减小、中层/管腔比值增大、中
层的截面积不变。②肥厚性重构,中层明显肥厚,侵
犯管腔,导致管腔明显缩小,血管阻力进一步增大,
血压迸一步升高,引起器官缺血功能障碍等并发症。
所以,血压升高引起血管重构,血管重构导致管腔的
逐渐缩小和管壁硬化,血管阻力逐渐增大又将进一
步引起血压升高,血压不加控制就形成血压升高的
恶性循环。因此,血管重构是难治性高血压的结构
基础,防止和逆转血管重构是预防和治疗难治性高
血压的关键。早期发现、早期服药、终身治疗、尽早
使血压恢复正常、避免血压波动是防止和逆转难治
性高血压的根本。
同时还要明确,对血压的控制达标需要满足以
下要求:①要求整个动脉系统的血压达标,而不是单
纯肱动脉血压达标。②全天24小时血压达标,降压
治疗时,要在时间上考虑血压的变化和复杂性,尤其
是要关注夜间血压和晨起血压是否正常,如果只能
控制日间或3/4天的血压,而不是全天血压,阻断形
成难治性高血压的循环链就是一句空话。
1 不能阻断循环链、易形成难治性高血压的常见因素
医务人员知识更新不够、患者依从性差:日常工
作中发现,到目前为止,还有一部分基层医务工作者
对高血压的诊断标准和治疗达标原则存在认识误
区,仍沿用老的诊断标准,以及血压达标值随年龄调
整的错误概念,使得患者不能及时地早期接受药物
治疗。同时,患者或出于对药物不良反应的恐惧、或
对高血压需终生用药的认识不足,或者用药跟着
“感觉”走,不能按照医嘱,坚持按时服药,或者擅自
减药、停药或换药,从而造成治疗不能达标。AHA
发表的共识提出,调查显示随访5~10年,仅不足
40%的患者有良好的降压治疗依从性,因此顽固性
高血压的比例在高血压患者中高达20%一30%。
·3·
万方数据
·专家专论· (忌4)中国植床医生2009年第37卷第1期
治疗
不当:没能根据患者的具体情况选择
合理的联合治疗,或者虽然进行了药物联合治疗,但
只有药物的联合,却没有剂量的增加,这是目前在强
调联合治疗后突出的问题,这些问题导致血压不能
达标,也是形成难治性高血压的因素之一。2007欧
洲高血压治疗指南指出,降压治疗的主要获益源自
于降低血压本身而非降压药物。不包括ot一受体阻
滞剂在内的其他五大类降压药物,利尿剂、B一受体阻
滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、
血管紧张素受体阻滞剂(ARB)均可以降低血压和
减少心血管事件。除了利尿剂和Ot、13-受体阻滞荆
和q.受体阻滞剂、Ot-受体阻滞剂和血管紧张素受体
阻滞剂不适合联合应用外,其他两两间的小剂量联
合都可以起到良好的互补效果。对于最初血压为2
级或3级,或者总体心血管风险高或极高的患者,最
好选择2种或2种以上的药物小剂量联合使用。
2难治性高血压的诊断
根据顽固性高血压的定义不难对难治性高血压
的患者做出诊断,但要注意应该在安静休息5一10分
钟后,按照标准的测量方法,选择合适的测量袖带测
量血压,测量前30分避免吸烟和喝咖啡。假如血压
超过160/90mmHg,则不需要另外的测量值就可以诊
断。诊断前必须要排除诊室高血压(白大衣现象)、老
年假性高血压,上述的依从性差和治疗方案不当导致
的血压控制不佳不属于难治性高血压的范畴。
顽固性高血压患者的特点:了解这些特点有助于
更好地处理难治性高血压。(D顽固性高血压患者的
收缩压较舒张压更难控制,顽固性高血压多见于高
龄、血压基线水平高、肥胖、高盐饮食、慢性肾病。
②存在外源性物质或干扰:部分患者同时服用非甾体
抗炎药、拟交感神经药物(麻黄素、可卡因、苯福林、苯
异丙胺)、口服避孕药、红细胞生成素、人参等,这些药
物可以导致水钠潴留,抑制前列环素的生成,潜在地
抵抗着袢利尿剂和ACEI降压药的效果,其中非甾体
抗炎药作用最为明显。③难治性高血压患者中20%
合并醛固酮增多症,此类患者血清钾浓度多在正常范
围。因此对难治性高血压患者的常规评价应包括代
谢特征
、尿液分析、清晨血浆肾素活性及醛固酮
水平检测。(蓟难治性高血压有83%存在呼吸睡眠暂
停综合征,与女性相比,睡眠呼吸暂停综合征对男性
血压的影响更为显著。⑤动脉粥样硬化造成的肾动
脉狭窄占老年肾动脉狭窄的90%,这些狭窄常是老
年患者继发高血压或表现为难治性高血压的原因之
.4·
一。⑥研究发现难治性高血压患者的某些基因异常,
但基因评价对难治性高血压患者的作用有限。
3顽固性高血压的治疗
强调生活方式的进一步改善:虽然改善生活方
式降低血压的幅度不大,但对于改善难治性高血压
患者对降压药物的敏感性、减少药物使用的数量十
分重要。
体重:肥胖和老龄是难治性高血压相关的两大风
险因子,减轻体重,尽可能使体重指数<,24kg/m2对
降低血压和减少降压药物的数量有明显效果。高盐
饮食(表现在尿钠排泄≥150mmol/d)在难治性高血
压患者中很常见,减少食盐的摄入,摄盐量<69/d可
以使收缩压和舒张压分别降低5—10mmHg和2—
6mmHg。这一现象在老年人和非洲裔人更为明显。
饮酒:男性饮酒的酒精≥259/a,女性减半的饮
酒过量与高血压相关,解除过量饮酒可降低24小时
动态血压收缩压和舒张压约6—7mmHg。
去除引起血压增高的其他可逆性因素:连续的
气道正压通气治疗呼吸睡眠暂停综合征,肾动脉狭
窄患者的肾动脉血管成形术,停用引起血压升高的
非甾体类抗炎药、避孕药等,迫不得已,必须使用时,
选用不良反应最少的药物,这些措施可以使血压降
低,但不会恢复到正常水平。
降压方案和药物的调整:(D调整药物类型和剂
量:针对高血压发病机制的多元性,需要对交感神经
系统、肾素一血管紧张素系统、水钠排泄调节系统进
行综合干预。将具有血管扩张作用的双氢吡啶类钙
拮抗荆、ACEI/ARB;减慢心率药物的p.受体阻滞
剂和利尿剂联合使用具有平衡高效的特点。有效的
治疗方案应联合不同机制的降压药。在没有禁忌证
的前提下,联合使用的三个药物应包括ACEI/ARB、
钙拮抗剂和利尿剂。在降压药物中利尿剂对顽固性
高血压最为有效,其中氯噻酮的降压疗效优于氢氯
噻嗪。在难治性高血压的治疗中,强调多药联合治
疗方案中加用醛固酮受体拮抗剂如依普利酮、螺内
酯、阿米洛利,原因在于,醛固酮具有多种病理生理
作用,可引起中枢性高血压,加速内皮损伤,促进水
钠潴留和钾镁的丢失,ACEI和ARB可以抑制肾上
腺分泌醛固酮,但经过一段时间后,醛固酮的释放量
逐渐恢复,甚至会超过基线水平(醛固酮逃逸现
象),形成与醛固酮相关的难治性高血压,其特征是
临床上已排除了原发性醛固酮增多症,但血浆醛固
酮一肾素比例<25ng/dl,醛固酮水平>12ng/dl,血
万方数据
中国临床医生2009年第37卷弟1期(忌5) ·专家专论·
压难以控制,提示醛固酮过多可导致治疗抵抗。加
用醛固酮受体拮抗剂可以进一步降低顽固性高血压
患者的血压。可以使收缩压和舒张压平均下降
25mmHg和12mmHg,但是使用时,要检测血肌酐和
血清钾水平的变化,避免高钾血症。另外在药物选
择上,要了解药物的特点,使用同类抗高血压药物中
降压效果最佳的药物,如钙拮抗剂中选用硝苯地平
控释片(拜心同)、ARB中选用厄贝沙坦(安博维)、
晨起血压控制不佳时选用能覆盖24小时的ARB替
米沙坦(美卡素)。尽管在高血压的指南中未再提
·及中枢性降压药物,当目前常用的五大类药物联合
应用仍不能将血压控制满意时,使用包括利舍平在
内的药物联合应用,常可使血压满意控制。(爹调整
服药时间:实际上,很多自称能维持24小时的药物
的实际作用时间并不能覆盖全天血压,往往需要增
加使用次数,根据研究结果,AHA难治性高血压的
专家共识中提出了,患者夜间睡前服用一种抗高血
压药物较白天服用可以更大幅度的降低血压,特别
是降低夜间血压。
收稿日期:2008—11—14
肝癌的早期诊断与鉴别诊断
高君,孙文兵+
(首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝胆胰脾外科,北京100043)
中图分类号:R735.7 文献标识码:C 文章编号:1008—1089(2009)01-0005-03
肝细胞性癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)是
威胁人类健康的主要肿瘤之一。HCC高发予非i}}{
东南部和东南亚,我国多见于东南沿海。在我国,
HCC的死亡居恶性肿瘤死亡率的第2位。每年约
有11万人死于HCC,其中男性约8万,女性约3万,
占全世界HCC死亡人数的45%。
目前HCC·总的治疗状况仍然是手术根治率低、
复发率高、预后差。HCC疗效不尽如人意的最主要
原因是诊断较晚。70%一80%的HCC病人发现时
已到晚期,不能进行有效的根治性治疗。大量临床
资料显示,直径。<5em的小HCC治疗效果明显优于
直径>5cm的大HCC,而直径。<2cm的微小HCC疗
效更佳。因此,HCC早期诊断就显得尤为重要。增
强HCC危险人群的防癌意识、建立完善的筛查体
系、运用各种检查提高小HCC的检出率,在提高
HCC的治疗效果、延长患者生存期和保证患者的生
存质量方面具有非常重要的意义。
1影响我国现阶段HCC早期诊断的因素
目前大幅度提高HCC的早期诊断水平仍毂困
难,其一为非技术性因素,包括危险人群缺乏主动就
诊或定期体检的意识,医疗工作者对HCC危险人群
的宣教和管理力度不够。其二为技术性的因素,如
肝脏罕见的良性占位均有病灶微小和甲胎蛋白
‘通讯作者:wb.sun@yahoo.COIn.Ctl
(AFP)阴性的特征,难以与小HCC鉴别;“无占位
性”AFP升高;多种影像学检查手段各有优点与不
足,如何优化组合各种检查,提高诊断率尚需经验积
累‘1|。
2早期诊断的几项重要工作
2.1 设立HCC早期筛查门诊和HCC危险人群数
据库HCC早期诊断最主要的措施是科学有效地
筛查。根据HCC危险程度,一般把HCC好发人群
分为3类:第1类是高危人群,如因慢性病毒性肝炎
(乙肝或丙肝)发展成肝硬化的患者;第2类是中度
危险人群,如慢性病毒性肝炎患者,无肝硬化和
HCC家族史;第3类是低危人群,如非病毒性原因
导致肝硬化的患者。
根据3类人群进行不同检查,一般高危人群每3
个月做1次相关检查(肝功、甲胎蛋白和超声);中度
危险人群至少每半年做1次检查;低度危险人群每1
年做1次相关检查。查出可疑病例时,应进一步按照
HCC早期诊断
筛查,直至明确HCC诊断。
积极开展HCC早期筛查门诊。收集HCC危险
人群的病例资料,建立HCC危险人群患者数据库,
并依照HCC的危险程度对数据库中的人群进行分
类管理,使数据库中的每1位患者都能够定期随访,
以筛查HCC,力求使工作重点前移,使HCC在小
·5·
万方数据
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