2001年肾小球肾炎诊治指南

国外学术动态 2001 年肾小球肾炎诊治指南 编者按 　近年来 ,随着对肾小球疾病发病机理认识的深化 ;肾活检 (重复肾活检) 与治疗比较研究的开展 ;新型免疫 抑制剂以及血管紧张素受体拮抗剂的问世 ;尤其是许多国际性多中心临床研究结果的发表 ,关于肾小球肾炎传统 的治疗面临着很大的挑战。亟需进行补充和规范。鉴于目前无论是国际肾脏病学会 ,美国肾脏病协会还是中 华肾脏病学会都尚未制订出相对统一的肾小球肾炎诊治指导性方案 ,本期特推荐由新加坡卫生部于 2001 年 10 月 发布的肾小球肾炎诊治指南 ,供大家在临床实践中参考。 主要建议 建议级别 (A ,B ,C , GPP)和证据级别 ( Ⅰ～ Ⅳ)的定义如下 : 建议级别 Grade A (证据级别 Ⅰa , Ⅰb) :在全部质量良好 ,并对该项特殊建议有一致性意见的文献中至少有一篇是随机 对照试验的资料。 Grade B (证据级别 Ⅱa , Ⅱb , Ⅲ) : 以操作良好但并非专门针对建议本身的非随机性临床研究为基础。 Grade C (证据级别 Ⅳ) : 需来自专家委员会的报告或意见和/ 或受尊敬的权威人士的临床经验 , 缺乏可直接应 用的高质量的临床研究。 Good Practice Points( GPP) : 以指南制订委员会临床经验为基础的最佳临床应用意见。 证据级别 Level Ⅰa : 以对随机对照研究所做的荟萃为证据基础。 Level Ⅰb : 以至少一项随机对照研究为证据基础。 Level Ⅱa : 以至少一项设计良好的非随机性对照研究为证据基础。 Level Ⅱb : 以至少一项其他类型设计良好的准实验性研究为证据基础。 Level Ⅲ: 以设计良好的非实验性、描述性研究为证据基础 ,例如比较研究、相关性研究和病例研究。 Level Ⅳ: 以专家委员会报告或权威人士的观点和/ 或临床经验为证据基础。 每项主要建议均按照“建议级别”和“证据级别”来分级 ,“建议级别”置于建议之句首 (略去 Grade) ;“证据级别” 置于建议之句末 (略去 Level) 。 血尿和蛋白尿的处理 　　B: 对镜下血尿患者 (红细胞 ≥5 个/ 高倍视野) 应排除 肾脏/ 泌尿道疾病。( Ⅲ) B: 建议在条件下进行尿液相差显微镜检以区分肾 小球源性和非肾小球源性血尿。( Ⅲ) B: 对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔 6～12 个月监 测其肾功能和血压。( Ⅲ) B: 对于 40 岁以下无症状镜下血尿患者 ,如缺乏恶性肿 瘤的临床特征 ,不需要进行全面的泌尿外科学检查。( Ⅲ) B: 直立性蛋白尿患者预后良好 ,不需要追踪观察。 ( Ⅲ) B: 间歇性单纯蛋白尿患者预后良好 ,但仍应当每月追 踪观察 6 次直至尿蛋白消失。( Ⅲ) B: 持续性单纯蛋白尿患者具有发展为肾功能不全的高 度风险 ,应持续地监测其血压和肾功能。( Ⅲ) 。 B: 持续性尿蛋白 ≥1 g/ d 的患者具有不良的肾脏病理 组织学变化和预后 ,应当进行肾穿刺活检检查。( Ⅲ) B: 对于镜下血尿伴蛋白尿 ,尤其是伴有红细胞管型、高 血压和/ 或肾功能不全的患者应进行进一步的肾脏内科学检 查。( Ⅲ) B: 对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查 , 包括超声、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜。( Ⅲ) 肾小球疾病的处理 ———一般措施 B: 对血压 ≥140/ 90 mmHg 的肾脏疾病患者应当进行 处理以延缓肾功能恶化速率。( Ⅱb) B: 对于血肌酐 < 600μmol/ L ,总尿蛋白排泄率 ≥1 g/ d 的患者 ,建议将降压靶目标设为 < 125/ 75 mmHg (平均动脉 压 < 92 mmHg) 。( Ⅲ) C : 对于血肌酐 < 600μmol/ L ,总尿蛋白排泄率 ≤1 g/ d 的患者 ,建议将降压靶目标设为 < 130/ 80 mmHg (平均动脉 压 < 98 mmHg) 。( Ⅳ) A : 对于肾小球肾炎患者高血压的常规治疗 ,优先选用 血管紧张素转换酶抑制剂 ,因其具有较好的肾脏保护作用。 ( Ⅰb) B: 对于肾小球肾炎患者高血压的治疗 ,血管紧张素转 换酶抑制剂优于钙通道阻滞剂 ,因其可提供更好的肾脏保护 作用。( Ⅲ) 271 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 3 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. B: 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂可作为血管紧张素转换酶 抑制剂的替代药物治疗肾小球肾炎患者的高血压。( Ⅲ) GPP : 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体 拮抗剂可用于减轻不伴有高血压的肾小球肾炎患者的尿蛋 白。 GPP : 对于血肌酐 > 265μmol/ L 的患者 ,使用血管紧张 素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂应特别谨慎 , 应当定期监测血肌酐和血钾水平。 A : 对严重肾功能不全患者 (血肌酐 > 350μmol/ L) 应 考虑给予低蛋白饮食 ,但应审慎考虑以避免营养不良及其潜 在的不良后果。( Ⅰa) A : 降脂治疗并不能给肾小球疾病患者提供肾脏保护作 用。( Ⅰb) C : 降脂治疗可给肾小球疾病患者带来心血管方面的益 处。( Ⅳ) 微小病变性肾炎的处理 A : 建议以大剂量泼尼松龙作为微小病变性肾炎所致肾 病综合征的初始性治疗。( Ⅰb) A : 泼尼松龙的减量和停用应当在肾病综合征得到缓解 之后进行。( Ⅰb) B: 对于频繁复发、激素依赖和激素抵抗类型的由微小 性病变性肾炎所致的肾病综合征患者可使用环磷酰胺进行 细胞毒疗法。( Ⅲ) GPP : 准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗 法潜在的致不育/ 不孕风险 ;应建议男性患者考虑贮存其精 子。 A : 环孢素 A 可用于治疗频繁复发、激素依赖和激素抵 抗类型的由微小病变性肾炎所致的肾病综合征。( Ⅰb) B: 对接受环孢素 A 治疗的由微小病变性肾炎所致的肾 病综合征患者 ,应定期监测肾功能。在环孢素 A 治疗 1 年以 后 ,应当重复肾活检以有无肾毒性的组织学证据。( Ⅲ) 局灶性节段性肾小球硬化的处理 B: 大剂量泼尼松龙应当作为由局灶性节段性肾小球硬 化导致的肾病综合征患者的一线治疗。达到缓解后应缓慢 减量 ,总疗程至少需 6 个月。( Ⅲ) B: 对于激素依赖的由局灶性节段性肾小球硬化导致的 肾病综合征或伴有与激素有关的副作用的患者 ,可考虑用环 磷酰胺进行细胞毒治疗。( Ⅲ) B: 细胞毒疗法可以作为激素抵抗的由局灶性节段性肾 小球硬化导致的肾病综合征的替代疗法。( Ⅲ) GPP : 准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗 法潜在的致不育/ 不孕风险 ;应建议男性患者考虑贮存其精 子。 A : 激素抵抗的局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综 合征可考虑使用环孢素 A ,起始剂量为每日 3～5 mg/ kg ,如 果未达到持续性缓解 ,则需要长时间应用以维持缓解。( Ⅰ b) C : 没有可靠证据表明局灶性节段性肾小球硬化导致的 肾病综合征可得益于其它疗法。( Ⅳ) IgA 肾病的处理 C : 对于单纯性血尿而不伴有蛋白尿的 IgA 肾病患者没 有治疗可供推荐 ,应当定期监测 (每 3～12 个月一次) 其 是否发展为蛋白尿。( Ⅳ) C : 对于无症状性血尿而尿蛋白在0. 15～1 g/ d 之间 , 缺乏其它不良临床和组织学指征的 IgA 肾病患者没有治疗 方案可供推荐。每隔 3～ 12 个月应当监测一次尿蛋白。 ( Ⅳ) A : 建议使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗 IgA 肾病患 者的高血压 ( Ⅰb) A : 对于血压正常 ,尿蛋白 ≥1 g/ d 的 IgA 肾病患者 ,推 荐使用血管紧张素转换酶抑制剂。( Ⅰb) B: 就 IgA 肾病患者的治疗而言 ,血管紧张素 Ⅱ受体拮 抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂具有相类似的使用指征。 ( Ⅱa) B: 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制 剂可联合治疗尿蛋白 ≥1 g/ d 的 IgA 肾病患者。( Ⅱb) A : 对于尿蛋白 ≥1 g/ d 的 IgA 肾病患者 ,建议联合使 用双嘧达莫和小剂量华法令。肾功能异常并非其使用的禁 忌证。( Ⅰb) A : 补充鱼油并非对每一位 IgA 肾病患者都有益处。 ( Ⅰa) C : 补充鱼油可用于尿蛋白 > 3 g/ d 的 IgA 肾病患者。 ( Ⅳ) B: 对于肾活检提示为轻微组织学改变的 IgA 肾病患 者 ,应当使用泼尼松龙 ,起始剂量每日 1 mg/ kg ,4～6 周后 减量 ,总疗程为 3～4 个月。( Ⅱb) B: 对于肾活检提示为轻微组织学改变的 IgA 肾病患 者 ,如果是复发、激素抵抗或激素依赖型 ,应当使用环磷酰 胺 ,剂量每日1. 5～2. 0 mg/ kg ,疗程 2～3 个月并联用小剂 量泼尼松龙。( Ⅱa) C : 对于肾活检提示为轻微组织学改变的 IgA 肾病患 者 ,如果激素和环磷酰胺治疗失败 ,可使用环孢素 A ,起始剂 量每日5 mg/ kg ,疗程 6～12 个月 ,同时给予小剂量泼尼松 龙。( Ⅳ) C : 组织学改变并不轻微的 IgA 肾病患者 ,与轻微组织 学病变者类似 ,可使用泼尼松龙、环磷酰胺或环孢素 A。 ( Ⅳ) GPP : 然而 ,这些患者对治疗的反应并不令人乐观 ,因 此 ,应避免对无反应者的过度免疫抑制。 C : 对于 IgA 肾病伴大量新月体形成所导致的急性肾功 能衰竭患者 ,建议使用适用于其他类型新月体性肾炎的标准 化治疗。首先用甲泼尼龙冲击 ,然后改为口服泼尼松龙、环 磷酰胺、双嘧达莫和华法令。也可以采用血浆置换和静脉注 射免疫球蛋白疗法。( Ⅳ) C : 对于组织学改变轻微的 IgA 肾病所致急性肾功能衰 竭患者没有可供推荐的特异性疗法。( Ⅳ) GPP : 对肾移植后复发的 IgA 肾病患者 ,没有可供推荐 的特异性疗法 ,其治疗方案与初发疾病相似。 膜性肾病的处理 C : 对膜性肾病患者应排除继发性病因 ,尤其是自身免 疫性疾病、感染、药物和恶性肿瘤。( Ⅳ) B: 伴有肾病综合征或组织学改变为 Ⅲ或 Ⅳ期的原发性 膜性肾病患者 ,因具有发展为终末肾功能衰竭的危险 ,应接 受免疫抑制治疗。( Ⅱb) B: 对于非肾病综合征范围的蛋白尿 ,肾功能正常 ,或组 织学改变为 I 期或 II 期的患者 ,没有证据表明免疫抑制治疗 371内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 3 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 有益。( Ⅱb) B: 对于伴有进行性肾功能不全的原发性膜性肾病患者 应当实施免疫抑制治疗。( Ⅲ) A : 膜性肾病导致的肾病综合征可单独使用激素以诱导 蛋白尿缓解。( Ⅰb) A : 没有证据表明激素治疗对膜性肾病患者有长期疗 效。( Ⅰa) A : 具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患 者 ,可以考虑联合使用烷基化药物和激素 ,疗程 6 个月。( Ⅰ a) B: 因为烷基化药物伴随有药物相关性毒性 ,在治疗前 和治疗后应当对这些患者进行严密监测。( Ⅲ) A : 对于伴有肾功能不全的膜性肾病患者 ,应当考虑每 日口服环磷酰胺 ,疗程 12 个月 ,应联合使用激素以预防肾功 能衰竭。( Ⅰb) A : 具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患 者应当进行 6 个月的环孢素 A 和激素联合治疗。( Ⅰb) A : 伴有进行性肾功能不全的膜性肾病患者应当接受 12 个月的环孢素 A 治疗。( Ⅰb) 急进性肾小球肾炎的处理 A : 对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎 应当采用皮质激素、细胞毒治疗和血浆置换。( Ⅰb) C : 由抗肾小球基底膜抗体引起的急进性肾小球肾炎的 皮质激素治疗应包括甲泼尼龙冲击及后续的口服泼尼松龙。 ( Ⅳ) A : 对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎 患者 ,建议进行每日交换量为4 L的血浆置换 ,持续14 d或治 疗至抗体消失。( Ⅰb) B: 对于寡免疫复合物型急进性肾小球肾炎 ,建议首先 进行甲泼尼龙冲击 ,然后口服泼尼松龙每日 1 mg/ kg。( Ⅱ a) B: 环磷酰胺口服或每月静脉冲击疗法可用于治疗寡免 疫复合物型急进性肾小球肾炎患者。( Ⅱa) B: 血浆置换适用于肺出血、寡免疫复合物型急进性肾 小球肾炎以及常规治疗无效的严重肾脏疾病患者。( Ⅲ) B: 对于 Wegener 肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者 , 可口服或静脉注射环磷酰胺。( Ⅱa) B: 对于 Wegener 肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者 , 应当采用大剂量皮质激素口服或冲击疗法。( Ⅱa) B: 血浆置换不适用于 Wegener 肉芽肿所致急进性肾小 球肾炎患者。( Ⅲ) 系膜毛细血管性肾小球肾炎的处理 B: 对伴有大量蛋白尿、小管间质性疾病或肾功能受损 的成人和儿童原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者进行 治疗。( Ⅲ) A : 对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 I 型系膜 毛细血管性肾小球肾炎患者 ,应当进行大剂量皮质激素治 疗。( Ⅰb) B: 对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 II 型系 膜毛细血管性肾小球肾炎患者可使用大剂量皮质激素疗法。 ( Ⅲ) B: 没有证据表明皮质激素治疗有益于成人系膜毛细血 管性肾小球肾炎患者。( Ⅲ) A : 对原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者不推荐进 行细胞毒治疗。( Ⅰb) B: 对于有发展为肾功能衰竭高度风险的成人原发性系 膜毛细血管性肾小球肾炎患者 ,建议使用双嘧达莫和阿斯匹 林。( Ⅲ) 儿童肾病综合征的处理 A : 对于第一次发生肾病综合征的儿童患者 ,应当口服 泼尼松龙每日 60 mg/ m2 (最大剂量 80 mg/ d) 4 周 ,然后隔 日口服 40 mg/ m2 4 周 ,最后用 4 周以上的时间逐渐减量。 ( Ⅰa) A : 治疗儿童肾病综合征时 ,泼尼松龙应当采取晨间顿 服的方法。( Ⅰb) A : 对于复发的儿童肾病综合征患者 ,应当口服泼尼松 龙每日 60 mg/ m2 (最大剂量 80 mg/ d) (最少 14 d) ,直至尿 蛋白连续三天阴性。然后隔日口服泼尼松龙 40 mg/ m2 4 周 ,最后用 4 周以上的时间逐渐减量。( Ⅰb) C : 频繁复发的儿童肾病综合征患者在复发期间可接受 复发治疗 ,然后以隔日0. 1～0. 5 mg/ kg 的泼尼松龙维持 3 ～6 个月。( Ⅳ) B: 隔日口服2. 5 mg/ kg 左旋咪唑 ,疗程 6～12 个月可 用于治疗频繁复发的儿童肾病综合征患者。( Ⅱa) A : 对频繁复发的儿童肾病综合征患者的复发治疗 ,可 口服环磷酰胺每日 2～ 2. 5 mg/ kg 或苯丁酸氮芥每日 0. 15 mg/ kg 共 8 周。( Ⅰa) GPP : 对于激素依赖的儿童肾病综合征患者 ,可重复泼 尼松龙复发治疗方案 ,然后隔日口服泼尼松龙0. 1～0. 5 mg/ kg 6～12 个月。 A : 对于激素依赖的或频繁复发的儿童肾病综合征患 者 ,应当隔日口服左旋咪唑2. 5 mg/ kg 6～12 个月。( Ⅰb) B: 对于激素依赖的儿童肾病综合征患者 ,可口服环磷 酰胺每日 2～2. 5 mg/ kg 或苯丁酸氮芥每日0. 15 mg/ kg 8 ～12 周。( Ⅲ) A : 激素依赖的儿童肾病综合征患者应当口服环孢素 A 每日 6 mg/ kg。( Ⅰb) C : : 口服环孢素 A 一年可用于治疗激素依赖的肾病综 合征患者。( Ⅳ) C : 对于激素抵抗型儿童肾病综合征患者 ,建议进行肾 活检以排除其它肾小球病理学改变。( Ⅳ) C : 建议对激素抵抗型儿童肾病综合征患者进行高脂血 症治疗和使用利尿剂以及静脉应用白蛋白来对症处理严重 水肿。( Ⅳ) C : 口服环磷酰胺每日 2～2. 5 mg/ kg 12 周可用于治疗 对激素抵抗的微小病变性儿童肾病综合征患者。( Ⅳ) B: 口服环孢素 A 每日 6 mg/ kg 可用于治疗激素抵抗 的儿童肾病综合征患者。( Ⅲ) GPP : 治疗激素抵抗的儿童肾病综合征患者 ,环孢素 A 可维持 2 年。 华中科技大学同济医学院附属协和医院　杨晓译　孙世澜校 (2002207208 收稿) 471 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 3 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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