腰痛的诊断和治疗

腰痛的诊断和治疗 解放军304医院骨科 全军骨科研究所 z下腰痛是当前所有国家面临 的主要健康问。流行病学 调查表明:全部人口中的75 ％～85％在一生中的某个阶 段受到腰痛的困扰 z在任何时候，有约18％的人 群正在经历下腰痛。 腰腰 痛痛 概概 况况 • 下腰痛是45岁以下人群中引 起失能的最常见的原因； • 45～65岁人群中列第三位， 仅次于心脏病和关节炎; • 1％的人群因腰痛永久致残. 腰腰 痛痛 概概 况况 一、椎间盘源性疼痛 z腰椎间盘已被认为是下腰痛的主要 起源部位，椎间盘源疼痛大约占慢 性腰痛的39%。 z腰椎间盘源性腰腿痛的诊断和治疗 仍是一个巨大的难题. 1髓核穿破最外层纤维环 2髓核接触神经根，致根性疼痛 3神经根支配区定位体征 4典型放射性腿痛，牵拉征+ 5髓核可突出至后纵韧带下或 经韧带突出 11、腰椎间盘突出、腰椎间盘突出 22、腰椎间盘纤维环破裂、腰椎间盘纤维环破裂 1无椎间盘突出，或轻微膨出 2髓核内化学介质漏出，刺激神 经根，致根性疼痛 3椎间盘造影可见造影剂漏出 4诊断较困难 保守治疗保守治疗 • 文献报道的保守治疗繁多，疗效不一 • 各种自创的新疗法层出不穷，均宣称疗效极佳。 • 报道的病例的诊断、病情、病程、诊断、治 疗的方法和疗效评价方法均不一致，无法对照。 • 缺乏多中心随机对照研究 • 缺乏对腰椎间盘源性疼痛的自然史和保守疗法的 本质认识 概 况 椎间盘源性疼痛的自然史 典型的临床病程 • 腿痛一般在数周后可减 轻，然后再此水平持续 1~3月。 • 然后70%~ 80%的患者症 状消失。 • 少数病人长期腰痛，数年 后可逐渐减轻消失 • 急性期神经根损害重者可 长期残留麻木和慢性根性 疼痛。 ★典型过程可以反复发作 • 通过药物、物理和其他方法辅助或加快突出间盘 自行缩小的过程，促进脊柱功能的恢复。 保守治疗的本质 保守治疗的基础 • 腰椎间盘突出的自然史 • 突出间盘自行缩小的过程 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 保守治疗的目的 • 减少功能障碍 • 控制疼痛 • 逐渐恢复脊柱受累节段的运动、肌 肉力量和协调，最终恢复正常功能 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 物理方法 • 有限度的卧床休息 • 理疗（包括体疗） • 手法、按摩与牵引 • 经皮电刺激控制疼痛 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 有限度的卧床休息 • 急性疼痛期卧床休息1-2周 • 卧床不宜过长，一般不超过1周 • 严重坐骨神经痛者可2周 • 长期卧床可致明显肌萎缩，不利于康复 • 研究表明：卧床1月的最后功能结果要明显劣 于卧床<1周者 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 理疗 • 中药离子导入治疗 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 腰椎三维重力牵引 • 对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧张，减 轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎症 • 牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 生物反馈性脊柱治疗仪 • 对非急性期采用适当的手法和牵引可缓及肌紧张，减 轻机械压力，因此减轻神经的水肿和炎症 • 手法牵拉可增加脊柱的活动度有利于功能恢复 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 经皮神经干脉冲电刺激控制疼痛 • 促进神经根血运，减轻神经水肿 • 对椎管狭窄症的间歇性跛行具有治疗作用 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 药物 • 止痛药（局部/全身） • 非甾体抗炎药（局部/全身） • 硬膜外注射类固醇 • 横纹肌松弛剂 腰椎间盘突出的保守治疗腰椎间盘突出的保守治疗 3、康复疗法 • 伸展疗法 • 腹背肌训练 • 脊柱稳定姿态训练 • 有氧训练→体能及心肺功能↑ 腰椎间盘纤维环破裂的诊治腰椎间盘纤维环破裂的诊治 z在缺乏明显的腰椎间盘 突出时，根据症状和物 理检查去定位疼痛的椎 间隙是不可能的，即使 用MRI也很难定位疼痛 的椎间隙。 • 50岁以上人群中椎间 盘退变是普遍的，MRI 不能区分在T2加权上 信号减弱的腰椎间盘是 正常老化的椎间盘还是 疼痛的病理椎间盘。 椎间盘源性下腰痛的诊断 • 椎间盘造影术是目前诊 断椎间盘源性下腰痛的 最重要手段和方法。 • 椎间盘造影术的关键特 点是病人对椎间盘刺激 的疼痛复制反应。 • 大量的研究已经表明疼 痛复制与纤维环后方外 1/3的撕裂有关。 病例介绍—1 男，32岁，腰痛3年反复保守治疗无效。MRI显示 L4-5间盘退变，纤维环后缘HIZ。间盘造影示纤维 环破裂，造影剂漏出，疼痛复制。 病例介绍—2 男，46岁，腰痛1年半，保守治疗3月无效，发展 为坐站不能超过30分钟。MRI显示L4-5间盘退变， 纤维环后缘HIZ、L5-S1间盘膨出，间盘造影示纤 维环破裂，造影剂漏出，疼痛复制。 HIZ 治疗方法的选择治疗方法的选择 双侧L2 NR 封闭 • 有人提出L2神经根封闭对诊 断腰椎间盘源性疼痛有诊断 和判断预后和手术效果的临 床意义。 • 纤维环破裂→机械和化学感 受器→ 窦椎神经→ 灰交通支 →交感神经链→ L2 NR (Nakamura,JBJS-B,1996,78:606) 治疗方法的选择治疗方法的选择 射频髓核成形术14例 • 纤维环轻度破裂，无造影剂漏出。 • 11例完全缓解无复发， 未做其他治疗。 3例有缓解但在2‾13月后复发， 2例接 受手术治疗。 • 组织汽化——激光 • 组织消融——等离子射频 • 非消融——射频/热能 腰椎间盘内破裂的治疗 微创热能疗法 40 °C 70 °C消 融 皱 缩 工作原理---物理 人体组织对热能的反应人体组织对热能的反应 体温区冷融区胶原紧缩区凝固变性 区 细胞液气化蒸发区组织热切割区组织热分解区 35 42 60 70 100 450 600 vaporizationvaporization thermal cutting thermal cutting pyrolysispyrolysis coagulation／ denaturization coagulation／ denaturization collagen shrinkage 等离子射频 射频/热能 激光 压力 工作原理 • 皱缩纤维 • 烧灼肉芽 • 凝固神经 支 撑 髓核成形术 • 皱缩髓核 • 减压 典型病历 • 李X 男 26岁 下腰痛半 年，久坐加重，MRI无明 显突出压迫，经间盘造影 疼痛复制，造影剂外泄， 术后疼痛基本消失，VAS 评分：术前5.8，术后 1.0，症状缓解率83% 手术治疗 纤维环严重破裂 • 前路腰椎间盘切除+椎体间融合术4例 • 后路腰椎间盘切除椎体间融合术17例 • 随访6-25月，13例优良，1例可。 纤维环中度破裂 • 前路PDN植入2例 病例介绍—1 男，36岁，腰痛1年3月，近4月右下肢放射痛，脊 髓造影及CTM未见硬膜囊及根压迹。 病例介绍—1 椎间盘造影示纤维环破裂，造影剂漏出。CTD见造 影剂沿纤维环裂隙漏至外层纤维环。 病例介绍—1 采用椎间盘摘除、后路椎体间融合（PLIF）+椎弓 根螺钉系统内固定治疗，术后症状缓解。 病例介绍—2 男，49岁，顽固性腰骶部疼痛8月，按摩、牵引和硬膜外注 射无效。MRI见L4-5和L5-S1间盘膨出、 HIZ,间盘造影发现 纤维环放射样破裂，造影剂外漏。采用椎间盘摘除、后路 椎体间融合（PLIF）+椎弓根螺钉系统内固定治疗，术后症 状缓解。 病例介绍—3 女，27岁，顽固性腰痛伴左下肢放射痛2年，按摩、牵引和 硬膜外注射无效。X线片和MRI未见异常,间盘造影发现纤维 环放射样破裂，造影剂外漏。 病例介绍—3 采用椎间盘摘除、后路椎体间融合（PLIF）+椎弓根螺钉系 统内固定治疗，术后症状缓解， （VAS评分：5.9→1.1)。 病例介绍—4 男，38岁，顽固性腰痛4年，伴左下肢放射痛1年，疼痛剧 烈不能工作。多处求医均认为无问题。MRI见L4-5轻度退变, 间盘造影和CTD发现纤维环放射样破裂，造影剂外漏。经 前路行人工髓核（PDN)置换，随访4年效果良好。 病例介绍—5 间盘造影和CTD发现纤维环放射样破裂，造影剂外漏。经 前路行ALIF，随访2年效果良好。 谢 谢！ Thanks for your attention! 腰痛的诊断和治疗 保守治疗 腰椎间盘纤维环破裂的诊治 手术治疗