支气管肺癌临床路径

支气管肺癌临床路径 支气管肺癌临床路径 （2009年版） 一、支气管肺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2） 行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5) （二）诊断依据。 根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.高危因素：吸烟指数>400，年龄>45岁，环境与职业因素。 2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。 3.临床体征：早期不显著。 4.辅助检查：胸部影像学检查，纤维支气管镜，肺穿刺活检等提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。 2.肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型）。 3.全肺切除术。 4.上述术式均应行系统性淋巴结清扫。 （四）标准住院日为12-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。 2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。 3.临床分期（UICC 2009）为T1-2，N0的小细胞肺癌。 4.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。 5.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）3-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查； （3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图； （4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。 2.根据患者病情，可选择以下项目： （1）纵隔镜； （2）经皮肺穿刺活检； （3）PET-CT（正电子发射计算机断层成像术）或SPECT（单光子发射计算机断层成像术）； （4）24小时动态心电图； （5）心脑血管疾病相关检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。术前30分预防性使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（闭合器、切割缝合器、血管夹等）。 3.术中用药：抗菌药物、抗肿瘤药。 4.输血：视术中出血情况而定。 5.病理：冰冻＋石蜡切片＋免疫组化＋基因检测。 （九）术后住院恢复7-14天。 1.必须复查的项目： （1）血常规、肝肾功能、电解质； （2）胸片（拔胸腔闭式引流管之前和出院前各一次）。 2.术后预防性使用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 3.视病情可延长抗菌药物用药时间及更换药物种类。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 2.体温正常，胸片提示无明显感染征象。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间。 二、支气管肺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34;D02.2） 行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除＋系统性淋巴结清扫、开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-21天 时间 住院第1天 住院第2-6天（术前日） 住院第4-7天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 开化验单及检查申请单 □​ 主管医师查房 □​ 初步确定治疗方案 □​ 上级医师查房 □​ 术前准备 □​ 临床分期与术前评估 □​ 术前讨论，确定手术方案 □​ 根据病情需要，完成相关科室会诊 □​ 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书、授权委托同意书 □​ 术前留置尿管 □​ 手术 □​ 术者完成手术记录 □​ 住院医师完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 观察生命体征 □​ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 胸外科二级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规、大便常规 □​ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查 □​ 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图 □​ 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检 □​ 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT □​ 必要时：PET-CT或SPECT、纵隔镜、24小时动态心电图、经皮肺穿刺活检等 长期医嘱： □​ 雾化吸入 临时医嘱： □​ 明日全麻下拟行 ◎肺局部切除术◎肺叶切除术 ◎全肺切除术◎开胸探查术 □​ 术前6小时禁食水 □​ 术前晚灌肠 □​ 术前备皮 □​ 备血 □​ 术前镇静药物（酌情） □​ 备术中抗菌药物 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 胸外科术后护理常规 □​ 特级或一级护理 □​ 清醒后6小时进流食 □​ 吸氧 □​ 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □​ 胸管引流记量 □​ 持续导尿，记24小时出入量 □​ 雾化吸入 □​ 预防性应用抗菌药物 □​ 镇痛药物 临时医嘱： □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 辅助戒烟 □​ 宣教、备皮等术前准备 □​ 提醒患者术前禁食水 □​ 呼吸功能锻炼 □​ 观察病情变化 □​ 术后心理和生活护理 □​ 保持呼吸道通畅 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院5-8天 术后第1日 住院6-12天 术后第2-7日 住院13-21天 术后第8-14日（出院） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程书写 □​ 观察胸腔引流情况 □​ 注意生命体征及肺部呼吸音 □​ 鼓励并协助患者排痰 □​ 必要时纤支镜吸痰 □​ 上级医生查房 □​ 住院医生完成病程书写 □​ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □​ 视胸腔引流及肺复胀情况拔除胸腔引流管并切口换药 □​ 必要时纤支镜吸痰 □​ 视情况停用或调整抗菌药物 □​ 切口拆线 □​ 上级医师查房，明确是否出院 □​ 住院医生完成出院小结、病历首页等 □​ 向患者及家属交代出院后注意事项 □​ 根据术后病理确定术后治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 胸外科一级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 血常规、肝肾功能、电解质 □​ 胸片 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 胸外科二级护理 □​ 停胸腔闭式引流计量 □​ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □​ 停雾化 □​ 停抗菌药物 临时医嘱： □​ 拔胸腔闭式引流管 □​ 拔除尿管 □​ 切口换药 □​ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质（酌情） □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 切口拆线 □​ 切口换药 □​ 通知出院 □​ 出院带药 □​ 定期复诊 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情 □​ 心理与生活护理 □​ 协助患者咳痰 □​ 观察患者病情 □​ 心理与生活护理 □​ 协助患者咳痰 □​ 观察病情变化 □​ 心理和生活护理 □​ 术后康复指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名