输卵管妊娠临床路径

输卵管妊娠临床路径 输卵管妊娠临床路径 （2009年版） 一、输卵管妊娠手术治疗临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101） 行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经后腹痛、阴道流血。 2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。 3.辅助检查： 尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.101输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-2天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有急诊手术指征入院后应立即施行手术。 2.因诊断不明确，导致术前住院时间延长。 3.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 4.因手术并发症需要进一步治疗。 二、输卵管妊娠临床路径表单 适用对象：第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101） 行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术 （ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第2天（手术日） 住院第3天 (术后第1日) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历写 □​ 开检查单 □​ 上级医师查房 □​ 完成术前准备与术前评估 □​ 根据检查结果行术前讨论，确定手术方案 □​ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 □​ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □​ 手术 □​ 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 □​ 术者完成手术记录 □​ 完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □​ 上级医师查房，注意病情变化 □​ 完成常规病历书写 □​ 注意腹腔引流量 □​ 注意观察体温、血压等 □​ 复查血β- hCG、血常规 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 妇科二级护理常规 □​ 饮食 临时医嘱： □​ 血、尿、大便常规 □​ β-hCG、尿hCG、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 □​ 盆、腹腔B超，心电图，胸部X片 □​ 备血 □​ 必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术 备注：有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第1-2天作为第1天。 长期医嘱： □​ 一级护理 □​ 明日流质饮食 □​ 患者既往基础用药 □​ 保留腹腔引流管（酌情），记引流量 □​ 留置导尿，记尿量 临时医嘱： □​ 术前医嘱：常规准备在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行输卵管切开取胚术或输卵管切除术 □​ 术前禁食水 □​ 抗生素 □​ 心电监护、吸氧（必要时） □​ 补液、维持水电平衡 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 半流质饮食（根据情况） □​ 拔尿管、停尿管接袋计量 临时医嘱： □​ 换药 □​ 止痛 □​ 补液（根据情况） □​ 血β- hCG、血常规 主要 护理 工作 □​ 入院宣教 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 宣教、备皮等术前准备 □​ 通知患者禁食水 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院4-5天(术后第2-3天) 住院第4-10天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病历书写 □​ 拔除腹腔引流管（酌情） □​ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □​ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 普食 □​ 拔除腹腔引流管、停引流计量(酌情) □​ 改二级护理 临时医嘱： □ 换药 出院医嘱： □​ 复查血β- hCG至正常 □​ 全休4周 □​ 禁盆浴和性生活1个月 □​ 避孕指导 □​ 出院带药 主要 护理 工作 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导术后患者功能锻炼 □​ 指导患者术后康复 □​ 出院宣教 □​ 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名