肾癌临床路径

肾癌临床路径 肾癌临床路径 （2009年版） 一、 肾癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101） 行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社2007年） 1.适合腹腔镜手术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C64,D09.101肾癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 术前所必需检查的项目： 1.血、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜肾癌根治术。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.必须复查的检查项目：血尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.切口愈合好。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、肾癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101） 行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤12 天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史，体格检查 □​ 完成病历及上级医师查房 □​ 完成医嘱 □​ 向患者及家属交代围手术期注意事项 □​ 签署手术知情同意书、输血同意书 □​ 术前预防使用抗菌药物 □​ 实施手术 □​ 术后标本送病理 □​ 术后向患者及家属交待病情及注意事项 □​ 完成术后病程及手术记录 □​ 观察病情 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 泌尿外科疾病护理常规 □​ 三级护理 □​ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □​ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □​ 血、尿常规，肝肾功能、电解质、血型 □​ 感染筛查、凝血功能 □​ 胸片，心电图 □​ 手术医嘱 □​ 常规备血400ml □​ 准备术中预防用抗菌药物 □​ 必要时留置胃管 长期医嘱： □​ 腹腔镜肾癌根治术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 禁食 □​ 6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） □​ 切口引流管接无菌袋 □​ 留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： □​ 输液 □​ 抗菌药物 □​ 必要时用抑酸剂 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 可拔切口引流管 临时医嘱： □​ 输液 □​ 抗菌药物 □​ 更换敷料 □​ 必要时用抑酸剂 主要 护理 工作 □​ 入院介绍 □​ 相关检查指导 □​ 术前常规准备及注意事项 □​ 麻醉后护理指导及病情观察 □​ 术后引流管护理指导 □​ 术后生活指导 □​ 术后活动指导 □​ 术后病情观察 □​ 麻醉后饮食原则 □​ 术后生活指导 □​ 术后活动指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天 （术后第2天） 住院第6天 （术后第3天） 住院第7天 （术后第4天） 主要 诊疗 工作 □​ 观察病情 □​ 观察引流量 □​ 完成病程记录 □​ 观察病情 □​ 观察切口情况 □​ 完成病程记录 □​ 观察病情 □​ 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 二级护理 □ 可拔切口引流管 临时医嘱： □​ 输液 □​ 抗菌药物 □​ 必要时用抑酸剂 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 半流食 □​ 拔尿管 □​ 切口换药 □​ 恢复其他基础用药 临时医嘱： □​ 输液 □​ 抗菌药物 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 酌情使用抗菌药物 临时医嘱： □​ 酌情复查化验项目 主要 护理 工作 □​ 术后病情观察 □​ 术后饮食指导 □​ 术后活动指导 □​ 观察拔尿管后排尿情况 □​ 用药指导 □​ 术后病情观察 □​ 用药指导 □​ 观察拔尿管后排尿情况 □​ 术后活动指导 □​ 术后饮食指导 □​ 术后病情观察 □​ 用药指导 □​ 术后活动指导 □​ 术后饮食指导 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8-9天 （术后第5-6天） 住院第10-11天 （术后第7-8天） 住院第12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 观察病情 □​ 完成病程记录 □​ 观察病情 □​ 观察切口情况 □​ 完成病程记录 □​ 观察病情 □​ 上级医师查房 □​ 出院 □​ 向患者及家属交代出院后注意事项 □​ 完成出院病程记录 □​ 病理结果告知患者 □​ 根据病理结果决定是否辅助治疗 □​ 定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 酌情复查化验项目 长期医嘱： □​ 二级/三级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 切口拆线 出院医嘱： □​ 今日出院 □​ 出院带药：基础药，酌情使用抗菌药物。 主要 护理 工作 □​ 术后病情观察 □​ 术后饮食指导 □​ 术后活动指导 □​ 用药指导 □​ 术后病情观察 □​ 用药指导 □​ 术后活动指导 □​ 术后饮食指导 □​ 指导办理出院手续 □​ 出院带药指导 □​ 出院后活动饮食注意事项 □​ 遵医嘱按时回院拆线 □​ 遵医嘱按时复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名