·综述·
产后抑郁影响因素研究进展
赵加玲 周东升 (综述 ) 于国林 ① (审校 ) 大理学院公共卫生学院 (云南 大理 ) 671000
中国图书分类号 R173 文献标识码 A 文章编号 100124411 ( 2010) 0821154205
①云南省地方病防治所
产后抑郁是一种较常见的临床症状 , 它既包括发生在产
后 7天内的轻度产后情绪低落或产后忧郁 ( postpartum /mater2
nity blue) , 也包括产后 2~6周出现的程度较重的产后抑郁症
(postpartum dep ression)。1968年 Pitt首次提出产后抑郁 (post2
partum dep ression, PPD) , 描述为产后 6周内潜伏起病、不典
型抑郁、属于神经性抑郁症。病程较产后忧郁长 , 严重程度
比产后精神病轻。上世纪 80年代以来 , PPD一直受到国际上
的重视和关注 , 被世界卫生组织 (WHO) 和美国精神病协会
(DSM - Ⅵ) 定义为产后 4~6周内第一次发病 (既往无精神
障碍史 ) , 症状类似普通抑郁 , 主要表现为抑郁、悲伤、内
疚、激动、失眠、烦躁、焦虑、混乱、自杀或他杀念头。这
些症状往往因自尊心降低、应付能力差、认知功能不全、孤
独而加重。近期流行病学研究显示 PPD可能在产后 12周内发
病 , 一般 3~6个月内自行恢复 , 但如果症状严重 , 可延长至
产后 1~2年 , 甚至迁延不愈、发展为慢性抑郁状态或周期性
精神病。由于测量工具、设计
、研究时间、抽样方法、
诊断标准以及社会人口学资料 (如年龄、职业、文化背景 )
等不同 , PPD发生率的报道存在很大差异 , 目前国内外报道
为 10% ~20%〔1〕。PPD严重影响产妇的生活满意度、人际关
系、社会功能状态、卫生保健的利用和母婴联结关系。PPD
给其伴侣带来不良影响 , 同时影响婴幼儿情绪、认知、行为
的正常发育。患 PPD的女性除了影响自身的社会功能外 , 大
部分有伤害婴儿的想法 , 并具有强迫性 , 且在以后有 1 /4的
复发可能〔2〕, 最高可达 50%〔2〕, 目前已经成为流行病学的一
个重要研究范畴。国内外自上世纪 80年代以来 , 对产后抑郁
的研究涉及病因、流行病学、现象学、诊断评估、干预、治
疗、对母婴的影响以及跨文化研究诸多方面。研究最多的领
域为流行病学 , 因涉及到跨文化因素的影响 , 存在着人种、
地域、文化的差异 , 故而在社会心理因素方面常常有不同。
其次为生物学病因 , 仍然众说纷纭 , 但有一个共同的观点 ,
即某些女性对产后性激素的撤退敏感 , 尤其雌激素的剧烈改
变。另外 , 针对产后抑郁的干预研究近年来也成为产后抑郁
的一个研究热点 , 在干预时间、干预措施、干预对象的选择
上存在着广泛的争议。
1 影响 PPD的生物学因素
111 神经内分泌学说 下丘脑是情绪反应整合和扩散的主要
部位 , 妊娠期孕妇体内神经激素或介质水平的波动是通过下
丘脑 - 垂体 - 卵巢、下丘脑 - 垂体 - 肾上腺、下丘脑 - 垂
体 -甲状腺三个神经轴系统反馈性调节而改变的。分娩前后
孕、雌激素、神经活性类固醇、甲状腺激素等水平的异常可
能与产妇的情绪变化有关。
11111 雌激素 雌激素对情绪的影响 , 中间环节比较复杂 ,
其深层机制可归结于它与神经递质及受体的关系。雌激素受
体广泛分布于中枢神经系统 , 除下丘脑和垂体外 , 边缘系统
及脑干单胺类神经元处均发现有极高密度的雌激素受体。雌
激素通过与细胞受体结合调节细胞功能、通过调节合成酶来
影响神经递质及神经肽的合成。孕期体内雌激素逐渐升高 ,
孕晚期达最高值 (是月经周期最高值的 50倍 )。分娩后 , 雌
激素水平急速下降 , 而脑内多巴胺 - 2受体呈超敏状态、其
mRNA转运蛋白含量增加 , 从而引起相应的抑郁情绪和行为
改变。有研究报道 PPD患者 , 其体内雌二醇水平显著降低 ,
在用 17 -β雌二醇治疗 8周后 , 抑郁症状迅速好转 , 体内雌
二醇水平明显升高〔3〕。
是否存在雌激素和孕激素变化促发 PPD产生的直接依据 ,
B loch〔4〕等采用了药理学模型论证了这个命题。用乙酸亮丙瑞
林抑制排卵造成低性激素状态 , 随后给予超生理剂量的雌激
素和孕激素 , 然后在双盲条件下撤退雌激素和孕激素 , 结果
显示 , 在 8例有 PPD史的女性中有 5例在撤退期出现了心境
症状 , 而无 PPD史的女性则无 1例出现心境症状。此研究为
雌激素、孕激素参与 PPD的发生提供了直接的依据 , 也证明
了某些具 PPD史的女性对性激素的变化敏感。因而 , B loch认
为 , 某一亚群女性对性激素变化的敏感性存在与普通人群不
同的机制 , 推测这种敏感与遗传有关。
11112 孕激素 孕激素能调节许多神经递质系统如去甲肾上
腺素能神经元、多巴胺能神经元及 GABA (γ - 氨基丁酸 ) 能
神经元 , 同时还影响其他高级大脑活动 (如基因表达 )。妊娠
后 , 孕妇体内孕激素水平逐渐升高 , 峰值是其月经周期最高
值的 10倍 , 产后几天降至正常 , 哺乳则可降至低于正常值。
目前孕激素与 PPD的关联尚无一致结论。有研究表明孕激素
水平的突然下降 , 导致 GABA - 受体对苯二氮卓类不敏感、
诱导 GABA - A受体 a - 4亚单位或是抑制 GABA能神经元活
动 , 造成抑制性神经冲动不足 , 多巴胺功能亢进 , 产生抑郁
情绪。亦有研究显示产后 6~10周抑郁患者 , 血孕酮水平比
正常产妇明显升高。但 Harri S从产前两周到产后 35天持续测
定产妇血孕酮含量 , 结果显示在这期间孕酮水平与 PPD症没
有关联。
11113 肾上腺皮质激素 孕期高含量胎盘促肾上腺皮质素释
放激素抑制下丘脑 CRH 的产生 , 但分娩后下丘脑 CRH 及
CRH受体将下调 , 从而导致促肾上腺皮质激素 (ACTH ) 的
反应降低与可的松的释放。对易感妇女来说 , CRH下降反应
持续更久并伴随肾上腺素低水平状态 , 而这种状态随着分娩
·4511· 中国妇幼保健 2010年第 25卷
后雌二醇的下降进一步加重。因此下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴
抑制被认为是 PPD发生的原因之一。有研究表明产后 3~6周
血浆 ACTH对 CRH的反应迟钝 , 产后 12周恢复正常。ACTH
反应的缺乏在抑郁患者或 PPD妇女更严重。有研究提示 CRH
增强剂还可以用来治疗 PPD以及非典型性抑郁。
11114 甲状腺激素 妊娠期甲状腺稳态受到多种因素影响 ,
包括甲状腺结合球蛋白含量 (仅次于孕激素 )、一些甲状腺刺
激因子 (如绒毛膜促性腺激素 ) 产生过多及碘相对性缺乏 ,
其中 HCG对甲状腺起到类似促甲状腺激素 ( TSH ) 作用。较
高水平 HCG可刺激甲状腺增大 , 同时也可反射性地引起 TSH
血浆含量的降低。Newcom be RG采用双盲法 , 对血浆甲状腺
抗体阳性及阴性产妇产后 4周进行汉米顿 (Ham ilton) 及爱丁
堡 ( Edinburgh) 抑郁量表测试 , 结果提示产后抑郁症与甲状
腺抗体阳性密切相关 , 差异有显著性。说明产后抑郁症与甲
状腺功能失调有关。Pop等对 303例甲状腺功能正常孕妇进行
前瞻性调查 , 结果发现产后 21例 ( 7% ) 患有甲状腺功能失
调 , 其中 8例 (38% ) 患 PPD症 , 该 8例患者通过甲状腺功
能失调治疗而痊愈。但亦有研究报道甲状腺激素水平低下与
产后抑郁之间无明显相关。
11115 绒毛膜促性腺激素 (HCG) HCG在受精后 10天可
用放射免疫法从母体中测出 , 在妊娠早期上升很快 , 妊娠中、
晚期仅维持高峰值的 10%直至分娩 , 产后 2周消失。HCG与
产后抑郁症相关性报道较少。有研究报道 , 抑郁组产前血清
HCG浓度高于对照组 , 产前产后浓度差值亦高于对照组 , 差
异有显著性 , 提示抑郁症组产妇血清 HCG浓度在分娩后下降
过快 , 使产妇难以适应。
11116 睾丸酮 睾丸酮在产后情绪变化的研究中越来越受到
重视。Buckwalter对 19例妇女进行产前产后研究 , 发现睾丸
酮与产前情绪变化无关联 , 但低含量睾丸酮与产后 3~4周的
情绪紊乱显著相关。Hohl agsehwandtner对 193例孕妇进行队
列研究 , 孕 38~40周 , 产后 1天以及产后 3天分别测定睾丸
酮的含量与抑郁得分 , 结果显示低含量睾丸酮与抑郁得分显
著相关。
另外有研究表明 , 前列腺素和催乳素的变化也与产后抑
郁症的发生有关。综上所 述 , 神经内分泌激素与产后抑郁症
的相关关系仍有待进一步研究。
112 神经递质学说 神经递质是指神经末梢释放的特殊化学
物质 , 作用于所支配的神经元或效应细胞膜上的受体 , 从而
完成信息传递功能。单胺类神经递质 5 - 羟色胺 ( serotonin,
5 - HT)、多巴胺 ( dopam ine, DA )、去甲肾上腺素 ( norep i2
nephrine, NE) 在激素、应激、HPA轴与情绪障碍的相互作
用的体系中 , 起着极其重要的连接作用。孤啡肽 (OFQ ) 亦
参与情绪和行为的调节 , 其含量及功能异常导致抑郁发生。
11211 5 -羟色胺 (5 - HT) 5 - HT作为神经递质主要分
布于松果体和下丘脑。在刺激因素的作用下 , 则从颗粒内释
放、弥散到血液 , 并被血小板摄取和储存。5 - HT能神经元
系统广泛作用于额前皮质、边缘系统、垂体活性以及性行为。
5 - HT假说认为抑郁症是由于中枢神经系统中 5 - HT释放减
少 , 突触间隙含量下降所致。大量研究进一步证实 5 - HT在
抑郁症的病理生理以及抗抑郁药物机制中的作用。5 - HT对
雌激素及孕激素比较敏感 , 5 - HT能神经元系统可能随着卵
巢激素在中枢神经系统的改变而改变。分娩前后体内激素的
急剧变化 , 5 - HT能神经元是否发生改变而导致抑郁的发生 ,
目前关于 5 - HT与 PPD的研究较少。有研究报道 PPD患者血
浆 5 - HT含量低于对照组〔5〕, EPDS得分与 5 - HT含量呈负
相关。但作者认为可能由于高血浆 OFQ水平抑制 5 - HT的释
放、合成所致。
11212 多巴胺 (DA) DA是下丘脑和脑垂体腺中的关键性
神经递质。DA能神经系统在快感与行为动机方面起着极其重
要的作用。因此其含量或者功能异常以及其代谢产物异常可
能引发抑郁症。目前临床前及临床试验显示抑郁症的 DA功
能有所改变 ,主要代谢产物脑脊液或者血浆 HVA、DOPAV浓度
均有所下降。目前关于 PPD与 DA的研究不多 ,且结果不一。
11213 去甲肾上腺素 (NE) NE能神经元位于低位脑干 ,
尤其是中脑网状结构、脑桥的蓝斑以及延髓网状结构的腹外
侧部分。儿茶酚胺系统与抑郁症的病理生理以及抗抑郁药物
的机理有关。Ressler认为焦虑、抑郁的发生可能由于复杂的
NE功能变化 , 其中包括蓝斑核的改变、NE的利用、突触前、
突触后的受体调节。研究报道 PPD的发生与血浆 NE维持高
水平相关。
11214 孤啡肽 (OFQ) OFQ及其受体是 1994年发现的一
种新的内源性阿片肽类受体 - 递质系统 , 是机体自身合成的
一种 17肽。OFQ具有较为广泛的调节整体行为的功能。动物
抑郁模型试验表明受试对象暴露于应激后 , 将引起其室旁核、
丘脑核的 N /OFQ mRNA及受体表达显著上调 , 证实 OFQ参与
抑郁症的发病。国内研究报道 PPD的发生与血浆 OFQ含量升
高有关。
11215 神经活性类固醇 神经活性类固醇是神经组织中具有
活性的类固醇。神经活性类固醇的基因作用是通过与细胞内
受体结合而实现的 , 非基因作用则通过与细胞表面可能的特
异性神经递质受体、配体门控离子通道受体及 G蛋白偶联受
体结合实现 , 从而改变受体及 G蛋白偶联受体结合实现 , 从
而改变神经元的兴奋性。研究显示神经活性类固醇的代谢产
物以及孕酮的前身物质如孕烯醇酮 3a, 5a - THP和 3Q, 5a -
THDOC等可能与情绪变化相关。Kaura在活体外电生理
,
探查黄体酮及其代谢产物 - 孕烯醇酮对背逢神经核 5 - HT神
经元的受体中介性应答 , 结果显示黄体酮与孕烯醇酮对 a - 肾
上腺素受体没有影响。同时孕烯醇酮对 5 - HT的抑制应答亦
无影响。然而孕烯醇酮显著地增强 GABA (A) 受体激动剂的
抑制反应。黄体酮没有增强 GABA (A ) 受体介导的抑制反
应。因此具有神经活性的代谢产物 - 孕烯醇酮可增强 GABA
(A) 介导的背逢神经核 5 - HT神经元的抑制作用。这种对
5 - HT神经传递的影响可能与心境障碍相关联 (如常见于月
经前焦虑障碍与产后抑郁 )。
11216 成纤维细胞生长因子 ( FGF2) 美国科学家最近发
现成纤维细胞生长因子 ( FGF2) 在大脑发育和焦虑症中起重
要作用。该研究将有助于提高对细胞机理在焦虑中作用的认
识 , 有可能为焦虑症和抑郁症的药物治疗提供靶点。美国密
·5511·赵加玲等 产后抑郁影响因素研究进展 第 8期
歇根大学的胡达 ·阿基勒博士此前曾通过临床研究发现 , 严
重抑郁症患者体内的 FGF2和一些与其相关的化学物质水平偏
低。但当时还不清楚这种变化是否与抑郁症有直接联系。新
的研究中 , 密歇根大学的哈维尔 ·佩雷斯小组〔6〕对小鼠体内
的 FGF2水平进行了检测 , 并按焦虑程度的高低繁育了超过
19代的小鼠。研究发现 , 试验结果与先前的临床研究结果完
全吻合 , FGF2水平的高低与小鼠焦虑水平直接相关 , 而且环
境强化也可降低焦虑程度。当研究人员为高度焦虑的小鼠提
供一些新的玩具后 , 其 FGF2的水平出现回升 , 焦虑状况有所
减轻。研究人员同时指出 , FGF2疗法仅对缓解高度焦虑有明
显效果。此前研究发现 , 高度焦虑的小鼠较低焦虑水平的小
鼠产生了相同数量的新生脑细胞 , 前者与后者相比 , 新生脑
细胞的存活率明显要低得多。佩雷斯认为 , FGF2的浓度表明
了焦虑和绝望的程度 , FGF2可以保护新的大脑细胞。这一发
现或许能为焦虑症提供一种直接针对病因的全新的疗法 , 而
不是像目前这样仅仅只能通过提供镇定剂来暂时缓解患者的
痛苦。
113 基因水平学说
11311 MAO基因 单胺氧化酶 (mo noam inoxidase, MAO )
是单胺类神经递质 (5 - HT, NE, DA ) 的灭活酶 , 因此被认
为可能与抑郁症的发病有关。Du等对 191例重型抑郁患者及
223例正常对照进行了 ECORV及 uVNTR的多态性研究 , 结果
显示 ECORV多态性只与男性患者相关 , 单倍体
也提示男
性患者比男性对照组 ECORV ×uVNTR型出现的频率更高 , 且
携带有 ECORV多态性等位基因 2的男性患者失眠评分显著升
高。国内也曾有过相关报道 , MAO基因紧密连锁的 DXS7微
卫星标记等位基因频率在单相抑郁症患者与正常人间分布上
无显著性差异 , 但在迟发型抑郁 (以 40岁发病年龄为界线 )
中 165 bp等位基因频率增高。江开达等发现 , 单相抑郁症与
单独的 5 - HT2A受体基因 T102C多态性和 MAOA基因 (CA ) n
多态性间无显著性关联 , 但是在具 5 - HT2A的 A2 /A2基因型
人群中 , 单相抑郁与 MAOA基因 (CA) n的 114 bp等位基因
呈显著性关联 , 其相对危险率为 6125 ( P < 0105)。
11312 TPH TPH有 TPH1和 TPH2两种亚型。人类 TPH1基
因位于 11号染色体短臂 14~1513区 ( 11p14~p l513) , 约长
29 kb, 至少包括 11个外显子 , 一个 5’端非转录区。TPH2基
因位于 12号染色体长臂 12q15, 长 2 350 bp, 有 11个外显子 ,
目前在网上登陆 ( GenBank: NT - 29419) 的 TPH2基因外显
子区有 5个 SNP位点。5 - HT能神经元功能紊乱在重型抑郁、
双向情感障碍、精神分裂症、物质滥用、攻击行为以及自杀
行为的发病机制中起着重要作用。而 TPH作为 5 - HT生物合
成的限速酶 , 其基因异常可导致 5 - HT表达、活性异常以及
功能紊乱。TPH1基因内含子 7存在两种多态性 , 即在 779和
218位核苷酸处出现 A /C置换。这两种多态性呈不平衡紧密
连锁 , 不能改变氨基酸序列 , 但由于其位置在 GA2TA转录因
子结合点 , 可能影响 TPH基因的转录。目前研究表明 A779c
和 A218c与抑郁症的发病存在一定关联。TPH2与重型抑郁、
自杀以及抑郁症自杀未遂患者同样存在一定关联。
11313 5 - HT1A受体基因 大量实验及临床药理学研究表明
52 -羟色胺 (52 - hydroxyt ryp tam ine, 52 - HT) 能功能低下与
抑郁症关系密切 , 于是 52 - HT受体基因成为众多学者选取的
抑郁症候选基因 , 并进行了大量的相关研究。位于 5q1112~
13区 , 过去有关其基因多态性与抑郁症的关联研究结果多为
阴性。但近几年来情况有所改变 , Serretti等发现 5 - HT1A受
体基因启动子 C ( - 1019) G多态性与氟伏沙明的抗抑郁反
应和疗效有关 , CC基因型有更好地疗效。我国台湾 Chen等
发现男性患者 52 - HT1A受体基因启动子区 C ( - 1019) G多
态性与抑郁症患者听觉诱发电位 ( auditory evoked potential,
AEP) 有关 , 基因型为 GG的患者 P2潜伏期明显缩短。Parsey
等〔7〕进一步验证了以上结果 , 他们在 28名未用药的抑郁症患
者与 43名对照中发现 , 抑郁症患者中 5 - HT1A G (21019) G
基因型频率较高。
另外 , 还有一些基因 , 如 5 - HTT基因 ( SCL6A4)、儿茶
酚胺氧位甲基转移酶 ( catechol - O - methyl - transferase,
COMT) 基因、BDNF基因、甲基四氢叶酸还原酶 (methyle2
netetrahydrofolate reductase , MTHFR ) 基因、代谢性谷氨酸盐
受体 - 3 (metabot rop ic glutamate recep tor - 3, GR IK - 3 )、
P2RX7基因等也曾被证明过和抑郁症相关 , 但这些基因有待
于进一步验证。
2 社会心理因素
妇女的心理动力学是其生育过程反应中最重要的因素 ,
其中最主要的就是产妇的个性特征。产后抑郁症多发生于以
自我为中心、神经质、情绪不稳定、固执、认真、保守、社
交能力不良、内向性格等个性特点的人群。妇女在孕期和产
后第一个月均有暂时性的心理退化现象 , 即其行为变得更原
始或具孩子气。多数产妇缺乏对分娩过程的认识 , 因而过分
担心分娩过程中的疼痛 , 对分娩存在着紧张恐惧心理。产褥
期妇女情感处于脆弱阶段 , 特别是产后 1 周情绪变化更加明
显。由于产妇对婴儿的期待、对即将承担母亲角色的不适应、
有关照料婴儿的一切事情都要从头做起等现实 , 给产妇造成
心理压力 , 导致情绪紊乱、抑郁、焦虑。产妇的过度焦虑和
抑郁可导致一系列生理、病理反应 (如去甲肾上腺素分泌减
少及其他内分泌激素的改变 ) , 成为产后抑郁症的促发因素。
研究表明 , 产时产后的并发症、难产、滞产、手术产等可导
致躯体和心理的应激增强 , 造成心理的不平衡 , 进而促进抑
郁症的发生。
不良的分娩结局如死胎、死产、畸形儿及产妇、家庭对
婴儿性别的反感等 , 是产后抑郁症的诱发因素。孕期应激压
力越大、孕期发生不良事件越多 , 患产后抑郁症的可能性越
大。失业、夫妻分离、亲人病丧、家庭不和睦、居住环境恶
劣、家庭经济条件差以及产后亲属冷漠等都是引发产后抑郁
症的危险因素。产后抑郁症患者的病前人格缺陷极易引发产
后负性相关事件 , 而这又可引起抑郁、焦虑等负性情绪体验 ,
进而引发产后抑郁症。调查显示 , 缺乏家庭和社会的支持与
帮助特别是来自丈夫和长辈的帮助 , 是产后抑郁症发生的危
险因素。在日本 , 产后抑郁症发病率仅为 311%〔8〕, 这与其家
庭的支持和保护性环境有关。产后抑郁症还与产妇的年龄、
·6511· 中国妇幼保健 2010年第 25卷
民族、职业、文化程度、孕产期保健服务的质量、产后的母
乳喂养、产妇成长过程中所经历的不幸事件等因素有关。与
产后抑郁症相关的社会心理因素主要有 :
211 社会支持 社会支持一方面对应激状态下的个体提供保
护 , 即对应激起缓冲作用 ; 另一方面能提高个体对重大生活
事件的应激能力 , 增强个体情感控制 , 减少情绪紊乱。良好
的社会支持有利于健康 , 而劣性的社会关系则损害身心健康。
社会支持可分为产前和产后社会支持。
21111 产前社会支持 孕晚期胎儿发育更快 , 孕妇负担日益
加重 , 需要更多地来自丈夫、家庭成员、亲戚以及朋友、同
事、邻居、保健人员等物质、情感、信息、评价等方面的支
持。良好的社会支持能提高孕妇的饮食量 , 增加孕妇对维生
素的利用 , 减少孕期吸烟等不良孕期行为 ; 同时可以减少生
活的负面影响。有研究显示与社会支持高的孕妇比较 , 社会
支持低的妇女在孕期以及产褥期健康状态更差 , 参加产前保
健更晚、寻求医疗帮助更频繁、更易发生 PPD。M ilgrom〔9〕等
对孕 35~37周孕妇进行前瞻性队列研究 , 结果表明配偶提供
的支持少或缺乏 , 是 PPD最强烈的预测因子。社会支持理论
和危险因子观察性研究证实加强产前心理社会支持有利于预
防 PPD的发生。
21112 产后社会支持 产褥期妇女身体虚弱、情感脆弱 , 容
易激怒 , 十分敏感 , 更需要家人尤其是丈夫的理解、关怀、
鼓励和支持 , 丈夫的理解和细心照顾可以缓解产妇的各种压
力 , 促进母亲角色的转换 , 满足产妇的自尊感和成就感。同
时更需要专业人员的指导如产妇的自我护理与婴儿的喂养等 ,
因为大部分产妇为初产妇 , 缺乏
, 如果缺乏社会支持将
导致 PPD的发生。Pamela等〔10〕运用 CES - D和 MOS社会支
持调查量表对多种族妇女 (西班牙、白人、美裔非洲人 ) 在
产后 6周~6个月、6~12个月、12~24个月调查 , 发现社会
支持和社会网络与 PPD显著相关。产后在实际生活中能领悟
到较低社会支持的妇女 , 发生抑郁的风险较高。加强社会支
持 , 减少抑郁的发生 , 促进妇女的健康。Husain等对 149例
产后 12周的巴基斯坦妇女 , 运用 EPDS与多维度领悟社会支
持量表 SPSS进行调查 , 发现 36%妇女 EPDS评分 ≥12分 , 社
会支持得分越低 , 抑郁得分越高。Sword等对 1 250例阴道分
娩健康婴儿的加拿大移民妇女与出生于加拿大的妇女进行调
查 , 发现移民妇女的社会支持低、健康状态差、需要更多地
知识和家务帮助、抑郁发生率高 , 但在服务使用方面无差异。
社会孤立和低社会支持与移民妇女的 PPD发生显著相关 , 特
别是非西方文化的移民 , 因为产后缺乏来自家庭成员、社会
网络的支持和帮助。有研究显示低社会支持是 PPD较强的预
测因子 , 且社会支持水平越低 , 患 PPD的危险性越高 , 加强
社会支持干预有助于降低 PPD的发生。孕期妇女的社会交往
减少 , 血缘关系显得比社会关系更为重要。研究表明妇女与
其自己母亲关系好 , 得到的支持多 , 妊娠分娩出现的焦虑、
抑郁少。目前 , 国内广泛开展孕妇学校培训、陪伴分娩、家
庭产房、丈夫参与分娩过程、母婴同室等是有效地支持方式。
212 生活事业压力 人口、环境的变化 , 社会、认知方面的
因素及长期的生活压力 , 家庭问题等是产后抑郁症的高危因
素。发生在孕期或产后 6个月内的重大生活事件 (如离婚、
失业、亲人死亡等 ) 使抑郁的发生几率增加 6倍以上 , 是产
后抑郁的较强预测因子。此外 , 在我国由于重男轻女封建思
想的影响 , 生女孩产妇患抑郁的危险增加。
213 背景因素 低社会经济状态。
214 妇产科因素 经前期综合征史、产科并发症、产钳助
产、剖宫产等。
215 婚姻关系 与配偶关系不佳。
216 生活应激事件 负性生活事件 (如家庭成员严重的疾病
或失业等 )。
217 婴儿性别与健康 婴儿的期望性别及健康状态。
218 喂养方式 母乳喂养。
219 文化程度 产妇的受教育水平、生活习惯等。
Beck等对上世纪 90年代 84个产后抑郁相关研究进行了
Meta - analysis分析 , 结果 13个因子与产后抑郁的发生有明显
的关系。其中 10个因子 (产前抑郁症、自尊感、婴儿看护应
激、产前焦虑症、生活应激、社会支持、婚姻关系、既往抑
郁症史、婴儿资质及产后心绪不良 ) 关系较密切 , 婚姻地位、
社会经济地位、非
内怀孕 3个因子则关系较弱。 Pfuhl2
mann等〔11〕提出初产、既往曾有过精神病史 , 尤其循环性的精
神病 , 是产后精神病性抑郁最重要的危险因子。而 Lum ley等
认为产后抑郁症与教育水平、婴儿性别、母乳喂养、分娩方
式、是否计划内怀孕无相关性。2004年来自哈佛医学院的一
份关于月经特征与女性抑郁症的调查发现 , 过早的月经初潮
(尤其 10岁以前 ) 预示以后的抑郁发作 , 包括产后抑郁。Ro2
bertson等在 2004年的系统综述中 (包含了两个 meta - analysis
的研究 , 共 14 000例对象 ) 发现孕期抑郁、孕期焦虑、孕期
或产后早期经历不良生活事件、较低的社会经济地位、既往
抑郁发作史是产后抑郁的风险因素。
然而这些社会心理因素中还缺少一些具有中国文化特色
的内容 , 如坐月子满意度、婆媳关系、大家庭照顾、婴儿性
别以及独生子女等。因此本研究结合上述研究结果 , 着重调
查以下相关因素 , 即产妇排行、月经初潮、月经周期、产科
高危因素、孕期并发征、适应不良性格、孕期应激事件、胎
儿检查情况、人际关系 (包括夫妻、婆媳、同事关系 )、分娩
前事件、分娩情况、产后身体情况、婴儿性别满意度、母乳
喂养问题、婴儿健康状况、月子睡眠、月子满意度等相关问
题。当然经前期紧张症史、既往抑郁症史和家族抑郁症史也
在调查范围之内。
3 参考文献
1 戴钟英 , 蒋式时 1重视妊娠和产褥期精神疾病的诊治和研究工作
〔J〕1中华妇产科杂志 , 2003, 38 (12) : 721
2 A lici - Evcimen R, Sudak DM1Postpartum dep ression 〔J〕1Psychiatry
Update, 2003, 10: 210
3 Hughes JW , W atkinsL, blumenthal JA1 Dep ression and anxiety symp2
tom s are related to increased 24 - hour urinary norep inephrine excretion
among healthy m iddle - aged women 〔J〕1J Psychosom Res, 2004,
57: 353
·7511·赵加玲等 产后抑郁影响因素研究进展 第 8期
4 O tto SJ, de Groot RH, Hornstra G1 Increased risk of postpartum de2
p ressive symp tom s is associated with slower normalization after p regnancy
of the functional docosahexaenoic acid status 〔J〕1Prostaglandins Leu2
kot Essent Fatty Acid, 2003, 69: 237
5 AhemusM, Fong J, Yang R et a l1Changes in cerebrosp inal fluid neu2
rochem istry during p regnancy 〔J〕1B iol Psychiatry, 2004, 56: 386
6 Ehlert U1Dysregulations of the hypothalamus p ituitary adrenal axis in
obstetrics and gynecology 〔J〕1 Int Congress Series, 2002, 124: 59
7 W eissman AM, Levy BT, Hartz AJ et a l1Pooled analysis of antidep res2
sant levels in lactating mothers, breast m ilk, and mursing infants
〔J〕1Am J Psychiatry, 2004, 161: 1066
8 Laurie B1Antidep ressant drugs during late p regnancy have neonatal effects 〔J〕1A rch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158: 3129 Diego MA, Field T, Hernandez - Reif M et al1Preparturn postpartum andchronic depression effects on newborns〔J〕1Psychiatry, 2004, 67: 6310 Klimek V, Schenck JE, Han H et a l1Dopam inergic abnormalities inamygdaloid nuclei in major dep ression: a postmortem study 〔J〕1B iolPsychiatry, 2002, 52: 74011 Mailgram J, Negro LM, Gemm ill AW et a l1A random ized controlledtrial of p sychological interventions for postnatal dep ression 〔J〕1TheB ritish Journal of Clinical Psychology, 2005, 44 ( Pt 4) : 529(2009211213 收稿 )〔编校 刘鹏博 〕
着床相关因素及其调节机制的研究进展①
丁 莉 重庆市江津区妇幼保健院 402200
姚美玉② 黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科
中国图书分类号 R321 文献标识码 A 文章编号 100124411 ( 2010) 0821158203
①黑龙江省教育厅资助项目 〔11531362〕
②通讯作者
随着体外受精 -胚胎移植 ( IVF - ET) 技术水平的不断提
高 , 以及该技术的广泛应用 , 对胚胎着床相关因素的研究也
越来越多 , 并取得了令人关注的成果。胚胎着床是一个多因
素共同参与的复杂过程 , 现将目前认为与着床有关的因素及
其调节机制综述如下。
1 激素
111 泌乳素 ( PRL) Negam i和 Tom inaga等在离体人子宫内
膜细胞培养中发现低浓度 PRL (3~30 ng/m l) 能刺激子宫内
膜细胞生长和粘附 , 而高浓度 PRL ( > 100 ng/m l) 则抑制其
生长 , 从而推测低浓度的 PRL可能通过其在子宫内膜上的受
体起作用 , 为受精、胚胎着床和发育提供合适的微环境。
112 前列腺素 ( PGs) Jacobs等在胚泡着床部位测得高浓
度的 PGs, 认为 PGs有直接促进胚泡着床作用。胚泡着床依赖
于细胞间的相互作用 , 其中重要的是在子宫内膜蜕膜化过程
中间质细胞的分化 , 在胚胎的刺激下 , 以白细胞介素 ( IL -
1α) 为信使引起子宫内膜间质细胞分泌 PGs, 使着床内膜血
管通透性增加 , 多种营养物质进入着床部位 , 内膜疏松水肿
而有利着床。
113 雌、孕激素 ( E、P) 子宫内膜是雌激素 ( E)、孕激
素 ( P) 作用最直接的靶器官 , 合适的 E /P是刺激着床前子宫
内膜呈可容受性状态的最重要调节因素。一般认为 , 无论在
动物还是人类 , 分泌早期小剂量 E2 使子宫能接受胚泡的信息
传递 , 大剂量 E2 抑制子宫内膜活化 ; 而孕酮是子宫内膜致敏
过程中不可缺少的激素〔1〕。
114 降钙素 ( calcitonin, CT) 是甲状腺滤泡旁细胞分泌的
一种含有 32个氨基酸残基的肽类激素。近年来的研究发现 ,
子宫也可合成分泌 CT。D ing等在着床前 ( d3) 给于孕鼠子宫
内注射孕激素受体拮抗剂 Ru486, 子宫 CT - mRNA下降 , 着
床失败 , 说明 CT在胚胎着床过程中起重要作用。它协助胚胎
着床的可能机制为 : 种植窗期子宫内膜腺上皮细胞在孕激素
的作用下分泌 CT, 通过旁分泌作用于间质细胞和移植前胚胎 ,
促进细胞外 Ca2 +内流 , 维持子宫的静息状态 , 并促进子宫内
膜蜕膜化 , 加速胚胎生长、分化 , 协调与子宫内膜发育的同
步性 , 参与着床。
2 结果
细胞粘附分子 ( Cell adhesion molecules, CAM s) 是指由
细胞合成 , 存在于细胞膜或细胞外 , 可促进细胞粘附的一大
类细胞的总称。其大体可以分为以下几类。
211 整合素家族 ( Interin Fam ily) 该类分子是由α、β链
组成的异二聚体 , Lessey等〔3〕发现其中αvβ3、α4β1 整合素在
子宫内膜接受性达最大的植入窗口期 (排卵后第 6~10天 )
开始表达。αvβ3 分布在子宫内膜上皮表面 , 与子宫内膜的成
熟密切相关 , 不正常表达会导致不育。由此推测 , α4β1 和
αvβ3 的表达与内膜植入窗口的出现相吻合 , 可作为子宫内膜
接受性达到最大的时间确定标志。
212 细胞外基质分子 ( Extracellular Matrix, ECM ) 这类分
子均为蛋白质 , 组成复杂 , 其中许多具有粘附作用。在月经
周期中 , 子宫内膜的中 ECM的组成成分 LM、FN及 Col等亦
随激素水平改变 , 这种改变对创造胚泡着床时的子宫内膜接
受性内环境很重要。
213 免疫球蛋白超家族 ( Immunoglobin Super - fam ily) 为
Ⅰ类膜蛋白 , 成员包括 ICAM - 1、 ICAM - 2、NCAM和 VCAM
等。其中细胞内粘附分子 ( inter cellular adhesion molecule - 1,
·8511· 中国妇幼保健 2010年第 25卷