外科感染

null福建医科大学 第一临床医学院 外总教研室福建医科大学 第一临床医学院 外总教研室李笃妙皮肤、软组织外科伤病 软组织损伤皮肤、软组织外科伤病 软组织损伤一、扭伤(Twisted wound)和挫伤(Countused wound) 1、特点：A 钝性暴力；B 软组织闭合性损伤；C 关节区,扭转,关节囊韧带肌腱损伤 ,活动障碍；D 钝器,皮下组织肌肉小血管损伤； 2、治疗：A 24小时内冷敷、穿刺、加压包扎；B 24小时后热敷、理疗；C 关节制动；D 手术类型，肌腱、神经、大血管。 二、刺伤（Puncture wound）二、刺伤（Puncture wound） 1、特点：A 锐器；B 皮肤伤口小；C 特殊形式，骨折断端自身刺伤；D注意深浅。 2、治疗：A 探查伤口；B 浅—缝合；C 小深—有重要组织损伤扩大伤口；D 手术清除异物、坏死组织、修复、引流；E 污染重，开放1-3天再缝合。F 抗生素和破伤风抗毒素。三、异物存留(Foreign body)三、异物存留(Foreign body)1、特点：A 外界固体物；B 不透光异物—铁、石头；C 透光异物—木头、玻璃、纱布；D 人体反应强度---动物、植物、非电解金属；还和有无感染、受创组织特性有关。 2、治疗：A 尽可能取出，X线定位；B 深部酌情；C 已经愈合的再手术--有威胁生命、剧烈疼痛、感染、影响功能。null四、割裂伤(Cut and fissural wound) 四、割裂伤(Cut and fissural wound) 类似刺伤五、咬伤（Bites） 五、咬伤（Bites） 1、特点：A 切割、撕扯；B 齿痕、深、不规则；C 异物；D 细菌感染。 2、治疗：A 清创；B 开放；C 抗生素和抗毒素。六、毒蛇咬伤（Snake bites）六、毒蛇咬伤（Snake bites） 1、特点：A 蛇毒为多肽混合物；B 1-4个大而深牙痕；C 神经毒—局部轻,神经全身症状重,伤后2小时内出现全身症状；D 血液毒—局部症状早且重。 2、治疗：A 局部尽早处理,低温,排毒；B 全身处理—蛇药,抗蛇毒血清,抗休克,抗感染,对症处理。七、蜂螫伤（Bee stings wasp stings）七、蜂螫伤（Bee stings wasp stings） 1、特点：A 黄蜂重；B 蜂毒为多种酶,活性物质致过敏反应；C 半小时内出现过敏症状,局部剧痛；D 蜜蜂蜂毒酸性,黄蜂蜂毒碱性。 2、治疗：A 局部尽可能取出蜂刺,不要挤压；B 抗过敏治疗。八、蜈蚣咬伤（Centipede bites） 八、蜈蚣咬伤（Centipede bites） 类似黄蜂九、蝎螫伤（Scorpion stings）九、蝎螫伤（Scorpion stings） 1、特点：A 蝎毒酸性；B 溶血毒素和神经毒素； 2、治疗：A 局部尽可能取出刺,可挤吸；B 抗过敏治疗。十、毒蜘蛛咬伤(Spider bites) 十、毒蜘蛛咬伤(Spider bites) 类似蝎软组织感染软组织感染FURUNCLE FURUNCLE 一、定义-----一个毛囊及所属皮脂腺或周围组织发生的急性化脓性感染。 二、致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌。 三、好发部位：头、面、颈后、后背、腋窝、腹股沟、会阴、臀部 四、好发时期：夏季 null五、疖病：多个疖同时存在或疖在全身各处反复发生。 六、合并病：糖尿病、营养不良、佝偻病。 七、临床表现：范围<2cm，小脓栓，一般无全身症状，一周愈合。 八、并发症：“危险三角”，化脓性海绵状静脉窦炎。 九、治疗：局部---面部不切开，所有忌挤压。 全身---青霉素、罗红霉素等 十、预防：营养、卫生。CARBUNCLECARBUNCLE一、定义：多个相邻的毛囊及所属皮脂腺或周围组织发生的急性化脓性感染。 二、致病菌：金黄色葡萄球菌-----多菌 三、好发部位：后背。好发年龄：老年。 四、合并病：糖尿病，结核病。 五、临床表现：火山喷口状，皮下组织向外扩展，全身症状明显。 六、治疗：局部，早期中西药外敷，出现脓点手术。需全身抗生素。 七、预防： 营养，卫生。 ACUTE CELLULITIS ACUTE CELLULITIS 一、定义：皮下、筋膜或深部结缔组织的急性化脓性感染。 二、致病菌：溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌。 三、好发部位：颈后，臀部，下肢。 四、本病特点：病变扩展快----溶血素、透明质酸、链激酶、组织疏松。 null五、临床表现：“向心性红肿”，边界不清，肿痛，全身症状中。 1、新生儿皮下坏疽：SUBCUTANEOUS GANGRENE OF NEWBORN 受压部位、起病急、发展快、全身反应重。 2、老年人皮下坏疽：热冷交替史、大片皮肤红肿痛。 3、Ludwig’s颈炎：（脓性颌下炎）短期危机生命。 4、产气皮下蜂窝织炎：皮下捻发音、臭味。 六、治疗：局部，多处小切口，全身：青霉素+甲硝唑。 ERYSIPELAS ERYSIPELAS 一、定义：皮肤或粘膜内的网状淋巴管中发生的急性化脓性感染。 二、致病菌：溶血性链球菌。 三、好发部位：面部，小腿。 四、临床表现：“离心性红肿”，边界清楚，慢性---象皮肿。 五、治疗：局部，绿药膏，口服罗红霉素。 nullACUTE LYMPHANGITIS ACUTE LYMPHANGITIS 一、定义：。淋巴管中发生的急性化脓性感染 二、好发部位：下肢 三、临床表现：浅部---“红线”，深部---压痛。 ACUTE LYMPHADENITIS ACUTE LYMPHADENITIS 一、定义：淋巴结中发生的急性化脓性感染 二、致病菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌。 三、好发部位：颌下，颈部，腋窝，腹股沟。 四、临床表现：淋巴结肿痛。 五、治疗：局部，腹股沟淋巴结脓肿的注意点。全身。 ABSCESS ABSCESS 一、定义： 组织、器官或体腔内的急性感染过程中，病变组织坏死、液化，形成局限性的脓液积聚并有完整的脓腔壁 二、致病菌：金黄色葡萄球菌 三、临床表现：浅——波动感，深——无波动感，2个特点，注意区别动脉瘤。寒性脓肿――结核性 四、治疗： 1、原则：穿刺后切开引流， 2、切开排脓：1切口部位，2切口够大，3切口深度，4关节切口，5在神经、血管区的切口，6脓腔内处理，7大脓肿的对口引流，8切开后的处理，9 标本的处理。 nullnull手部急性化脓性感染 手部急性化脓性感染 一、剖特点：、 1、手部张力高，疼痛明显 2、掌面皮层厚，哑铃状脓肿 3、掌面皮下纤维组织致密，垂直，形成小腔 4、手背皮下组织松驰，掌面感染，手背肿胀 5、腱鞘、滑囊、间隙相通 二、治疗特点： 1、早切开，2、一般不局部浸润麻醉，3、手指根部阻滞不加肾上腺素，注药不太多，4、放引流，5、早活动附近关节，6、注意切口部位。 PARONYCHIA PARONYCHIA 一、定义：一侧或两侧甲沟及其周围的化脓性感染 二、原因：小伤  三、致病菌：金黄色葡萄球菌 四、临床表现：局部轻红痛---指甲周围炎—半球形脓肿—甲下积脓，疼痛剧烈—指骨骨髓炎。 五、治疗：热敷、理疗、鱼石脂软膏、切开引流、拔甲。 FELON FELON 一、定义：手指末节掌面皮下组织的化脓性感染 二、致病菌：金黄色葡萄球菌 三、临床表现：早—疼痛剧烈，搏动性疼痛。晚期---坏死疼痛减轻 四、治疗：：早—热敷、金黄散。处理无好转不要等有波动感，应早期切开。 化脓性腱鞘炎 化脓性腱鞘炎 一、定义：手指曲指肌腱腱鞘的化脓性感染 二、致病菌：金黄色葡萄球菌，溶链 化脓性滑囊炎 化脓性滑囊炎 一、定义：手掌尺侧（小指腱鞘炎来源）桡侧（拇指腱鞘炎来源）滑囊的化脓性感染 二、致病菌：金黄色葡萄球菌，溶链 三、临床表现：1、病情发展快，12-24小时出现全身症状，2、除末节手指红肿，3、患指微屈，4、伸指痛加剧，5、患区压痛无波动感。 四、治疗：应早切开。手掌深部间隙感染 手掌深部间隙感染 掌中间隙感染：手背水肿明显。 鱼际间隙感染：不能对掌。 nullULCER：各种原因引起皮肤、皮下组织缺损。 FISTULA：一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。 SINUS：体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。 nullnull软组织肿块软组织肿块皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤 一、定义：鳞状上皮增生。 二、病因：不明 三、临床表现：乳头状突起，易恶变。 四、治疗：局部手术切除。乳头状疣乳头状疣 病毒引起null老年性色素疣老年性色素疣 多在暴露部位 皮肤癌 皮肤癌 一、类型：基底细胞癌；鳞状细胞癌。 二、临床特点： 基底细胞癌――老年， 好发颜面，发 展慢，少转移，易溃疡，臭味。 　鳞状细胞癌――成年男性，好发头、阴茎、四肢，菜花状，恶臭，会淋巴结转移。 三、治疗：局部手术切除。放射治疗敏感。 null痣与黑色素瘤痣与黑色素瘤一、来源：含有色素的痣细胞构成。 二、类型： 皮内痣――表面光滑，常有毛发，很少恶变。 交界痣――表面平坦或稍高，色深，无毛发，易恶变。闭合痣－发生于眼睑上。 混合痣――色加深、增大、瘙痒、疼痛、破溃、出血，尽早手术。 黑色素瘤――可痣恶变或自然发生。 三、治疗：局部手术切除，注意远离超作；免疫治疗 nullnull脂肪瘤脂肪瘤 一、来源：成熟脂肪细胞集积。 二、好发部位：四肢、躯干。 三、深部脂肪瘤可能恶变。 四、治疗：局部手术切除，抽脂。纤维瘤纤维瘤 黄色纤维瘤――直径１厘米以内。 带状纤维瘤――位于腹壁，腹肌外伤或产后，无包膜。 隆突性皮纤维肉瘤――类似瘢痕疙瘩，低恶性，易复发。 nullnull神经纤维瘤神经纤维瘤 神经鞘瘤――中央型、边缘型。 神经纤维瘤――常对称；皮肤咖啡斑。神经纤维瘤病――家族倾向，智力低下，头痛头晕。nullnull血管瘤血管瘤 毛细血管瘤――婴儿，女性，１年内可停止生长，手术或激光治疗。 海绵状血管瘤――多在皮下组织，少数在骨或内脏，触钙化结节，触痛为血栓。手术治疗 蔓状血管瘤――成年人，少数有外伤史，有明显的压缩性和膨胀性，有血管杂音，可能范围很大。术前ＤＳＡnullnullnull囊肿囊肿 皮样囊肿――畸胎瘤，成分是皮肤细胞，眉梢或骨缝，注意通颅内哑铃状。 皮脂囊肿――粉瘤或粉刺，皮脂排泄受阻，控制感染后手术切除。 表皮样囊肿――因外伤、手术致上皮细胞植入皮下。 腱鞘囊肿或滑液囊肿――慢性劳损诱发。nullnullnullSURGICAL INFECTION SURGICAL INFECTION  一、定义： 1、需外科治疗：手术（脓肿、阑尾炎、慢性骨髓炎）和非手术（丹毒、破伤风） 2、发生于外伤，手术后的感染（切口感染、术后腔隙脓肿、器械检查后感染）。 3、特点：A 混合感染多；B 化脓性感染多；C 局部症状明显；D 病变集中；E 感染扩散可致器官和组织损害。 二、分类： 二、分类： 1、致病菌分类： A 非特异性感染，化脓性感染： 一种致病菌----不同类型或部位的化脓性感染，如：金葡—疖、痈。 几种致病菌----不同类型或部位的化脓性感染，（多菌感染）如：大肠杆菌、拟杆菌---急性阑尾炎。 B 特异性感染：一种致病菌----一种疾病，结核、气性坏疽、破伤风、真菌null2、病程分类： A 急性：<3周； B 亚急性：3周—2月； C 慢性：>2月，注意在一定条件下可急性发作。 3、其他 A 原发感染、继发感染、混合感染 B 条件感染或机会性感染 C 医院内感染、交叉感染 D 二重感染（菌群交替症） null三、病因：决定于致病微生物、环境、机体抵抗力 1、病菌 A 病菌的粘附因子、荚膜或微荚膜 B 病菌毒素：胞外酶，外毒素（菌体内产生）、内毒素（细菌细胞壁） C 病菌数量：1克组织内致病菌数>106引起感染，但组织抗感染能力减弱时100个就可感染 D 毒力：形成毒素能力和入琴、穿透和繁殖的潜力。 null2、机体 A 局部：a 屏障缺损 b 管道阻塞 c 组织缺血 d 皮肤黏膜病变 B 全身：a 外因致免疫功能低下 b 药物射线影响 c 营养不良等 d 继发性免疫缺陷 e先天免疫功能低下 null四、病变过程 1、炎症好转，消退。 2、局部化脓，局限。 3、炎症扩散，细菌数量、毒力大于机体力。 14、慢性炎症，处于平衡。 SYSTEMIC SURGICAL INFECTION SYSTEMIC SURGICAL INFECTION 一、定义：GENERAL INFECTION SIRS：感染引起全身反应，T>38℃或<36℃、P>90、R>20或PaCO2<4.3kPa 、WBC>12X109/L或<4X109/L，或未成熟粒细胞>10% 二、病因：感染：内外毒素，非感染因素：创伤、烧伤、胰腺炎、缺血再灌注损伤。 null三、病理生理 1、局限性炎症反应：红、肿、热、痛。 2、全身性炎症反应：其介导的组织特异性破坏是MODS的直接机制。 3、炎症介质：一般局部发挥作用，大量炎症细胞激活引发SIRS在血中可测得。 4、炎症反应的调控与失控：抗炎与促炎的介质。CARS:代偿性抗炎症反应综合征,作用在于限制炎症,保护机体免受炎症损害,但可致免疫低下,易感染. 四、治疗：原则：减轻侵袭、缓解应激、控制感染、免疫调理。 SEPSIS SEPSIS 一、定义：外科感染中出现全身炎症反应。 菌血症Bacteremia------细菌侵入血液循环，血培养阳性。 null二、病因： 感染因素：严重创伤等感染。 诱发因素：1、抵抗力弱；2、用药；3、局部病灶处理不当；4、长期留置导管。 常见致病菌：1、G+ --外毒素 2、G---内毒素 3、真菌 4、厌氧菌 null三、临床表现 1、局灶表现，但老人、免疫抑制病人可以无。 2、全身表现，神志改变可能是老人的唯一表现。 3、器官灌注不足 4、其他：转移性病灶—金葡菌，猩红热样皮疹—溶链。 5、G-脓毒症的临床表现---重点 6、G+脓毒症的临床表现。 7、真菌脓毒症的临床表现：a、寒战高热，b、病情恶化快，c、休克，紫绀，d、神志，e、眼底可有斑点，f、WBC二万以上，g、消化道出血。 8、厌氧菌脓毒症的临床表现 null四、诊断：可靠的指标是血培养，注意点： 1、寒站高热前 2、用药前 3、多次 4、厌氧菌 5、真菌。 null 六、治疗 1、除病灶 2、全身用药 3、营养 4、抗休克。 七、预防------防病灶，治病，防滥用抗生素、激素，抗癌药，器官移植。 FUNGAL INFECTION FUNGAL INFECTION 几个着重点： 1、  真菌的细胞壁与哺乳类细胞相似 2、  外科感染以念珠菌发生率最高 3、  念珠菌是人体正常菌群之一 4、  浅部感染：侵犯皮肤角蛋白组织；深部感染：累及皮肤、皮下、全身组织与器官。 5、  早期脓肿，晚期肉芽肿 6、  常规抗生素治疗无效 7、  组织活检对深部感染的确诊有重要意义 8、治疗主要针对病因。 TETANUS TETANUS 一、定义：与创伤相关的急性特异性感染性疾病。 二、致病菌：G +厌氧芽胞杆菌，耐煮沸30分钟，5%石炭酸10小时。 null三、生病：外毒素（痉挛毒素和溶血素）--- ---水溶性---脊髓前角灰质和脑干的运动神经核---神经节甙脂结合---不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸）---运动神经系统失控。溶血素—心肌损害和局部组织坏死。 1、痉挛毒素和神经组织结合，不被抗毒素中和。 菌体和外毒素一般不引起局部病理改变。 null四、临床表现： 1、潜伏期：天---1个月,常常1周。 2、面肌和嚼肌，苦笑面容 3、颈项肌、躯干肌，角弓反张 4、四肢肌---全身肌 5、病程3—4周 6、>2周少死亡. 7、并发症---窒息、肺部感染、口舌咬伤、尿潴留、昏迷骨折。 8、隐原性破伤风（cryptogenic tetanus）：无明显伤口。null五、预防： 1、伤口处理 2、主动免疫---破伤风类毒素0.5ml H 4—6w 0.5ml 1年后0.5ml H 以后每5-7年再一次，伤时0.5ml H 3、被动免疫---破伤风抗毒素（TAT） 对象1污染明显伤口，2细，深伤口，3严重开放伤口，4清创处理不当伤口，5陈旧性伤口再手术，6大面积烧伤。 null六、治疗： 1、原则：清除毒素来源、中和游离毒素、控制解除痉挛、防治并发症。 2、清创 3、中和毒素：TAT 1—6万U im/ivgtt + 免疫球蛋白（TIG） 3000—6000U ivgtt 4、控制和解痉（少肌注）,但新生儿慎用镇静解痉药。 防治并发症 nullnullGAS GANGRENE GAS GANGRENE 一、定义：由梭状芽胞杆菌所引起的严重的急性特异性感染。又称梭状芽胞杆菌性肌坏死。 二、致病菌：G +厌氧杆菌，主要产气荚膜杆菌。 三、好发部位：下肢。 四、病因：杆菌---入体不发病---免疫力下降和局部缺氧---发病。 null五、生病：梭状芽胞杆菌---缺氧---分泌外毒素和酶，主要a毒素---破坏卵磷脂的细胞膜---细胞坏死。 六、临床表现：潜伏期4小时—6天，一般3天，“大理石”样皮肤花纹，分泌物稀薄血性，气泡，“臭皮蛋”气味，肌肉不收缩、不出血，皮肤捻发感，血管血栓，淋巴回流障碍，肢体坏死。全身表现。 null七、诊断：深部伤口突发剧痛，肿胀又无红、热急性表现，但全身中毒症重，病情进展快，皮肤捻发感，分泌物涂片，病检，厌氧菌培养。 八、治疗：急诊手术，抗生素—青霉素1000万单位/日，高压氧，全身支持。 nullAIDS and SURGICAL INFECTION AIDS and SURGICAL INFECTION 主要点： 1、  HIV病毒 2、  注意识别高危人群 3、  医务人员注意防范 4、  目前尚无根治药物 5、合并外科感染，外科处理还要对致病菌治疗，注意病人耐受。 外科应用抗菌素的原则 外科应用抗菌素的原则 一、适应症 1、治疗目的 A、严重感染 B、无局限化的感染 2、预防目的 A、严重开放伤 B、大面积烧伤 C、肠道手术 D、有化脓性感染手术 E、机体抵抗力低 F、手术有异物植入 G、心脏大手术二、选用原则二、选用原则1、根据临床表现和诊断 2、根据脓液、分泌物特点 3、根据感染部位和环境 4、根据药代动力学 5、根据药物毒性与病人机体状况 6、根据药物来源和价格 7、根据病人以往用药后的反应 8、根据药敏试验 9、能用1种不用2种，用窄谱不用广谱null三、给药方法： 1、早用药 2、用量适当—常用剂量；一般p.o. im 严重iv，根据内脏功能调整。 3、疗程应充足----停药依据：T.P.R.精神状态、食欲、感染情况 轻---感染控制后2—3天 重---感染控制后1—2周 急性骨髓炎---感染控制后 3—4周四、联合用药适应症 四、联合用药适应症 1、单一抗菌素不能控制的严重感染---细菌性心内膜炎、脓血症 2、单一抗菌素不能有效控制的混合感染----内脏穿孔、严重创伤 3、病因不明的严重感染或脓血症 4、较长期用药细菌有产生耐药可能者---结核、尿路感染 5、较长期用药有发生二重感染可能者---霉菌 6、病灶抗菌素不易进入者----颅内感染 7、易产生耐药的细菌感染者---绿脓杆菌谢谢！谢谢！