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成人急诊氧疗新指南
Marco Ricca1 ,2 Emenuele Bernardi2 Bruno Tartaglino2
魏捷△ 燕小薇△译
[关键词 ] 成人 ;急诊 ;氧疗
[中图分类号 ] R19713 [文献标志码 ] A [文章编号 ] 100925918 (2009) 0620323204
1 School of Specialisatiion in Internal Medicine , University of
Turin
2 SC Emergency Medicine and DEA ,ASO Santa Ccroce and
Carle ,Cuneo
△武汉大学人民医院急诊科 (武汉 ,430060)
氧疗应是急诊最为广泛使用的治疗方法之一 ,
但因为无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来
进行盲法实验 ,也可能是由于涉及到我们每天都在
呼吸着的空气中的一种气体 ,人们觉得无所谓的原
因 ,因此氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一。
针对一些特定疾病的氧疗指南 (如 CO PD 患者的
长期氧疗)在既往文献中已有报道 ,但往往忽略了
氧疗在急诊中的作用。英国胸科协会 (B TS) 近期
出版的急诊氧疗使用指南填补了这一空白 ,尤其是
对于危重患者的治疗〔1〕。
1 病例
病例 1 72 岁老年男性 COPD 患者 ,有吸烟
史 ,长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。
因为呼吸功能不全 (在家发生呼吸困难 ,并迅速恶
化 ,以 1 L/ min 氧流量鼻导管吸氧 ,动脉血氧饱和
度 SatO2 为 84 %) ,由急救车送入急诊室。到达时
使用的是氧气袋面罩吸氧 ,SatO2 为 95 %。
病例 2 81 岁老年男性 ,患有慢性缺血性高血
压性心脏病 ,因充血性心力衰竭在内科进行治疗。
患者诉呼吸困难 ,查 SatO2 为 94 %。医生予以鼻
导管氧疗 ,流量 2 L/ min ,患者 SatO2 提高到 98 %。
2 指南
氧气作为一种药物 ,有其适应证、禁忌证和可
能的不良反应。适应证和剂量都应该与其它治疗
一致 ,并及时在病历上
。
氧气主要用来治疗低氧血症 ,这是文献中提到
的唯一适应证。然而在临床实践中遇到呼吸困难
的患者也常行氧疗 ,但其使用并不总是必需的 ,而
且有时治疗目标也不明确 ,比如动脉血氧饱和度多
少对患者是最好的。另外 ,氧疗也常用于呼吸困难
(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者 ,但
目前尚无证据证明是否有效。对于有发展为高碳
酸血症呼吸功能不全 (如 COPD) 趋势的患者 ,尽管
低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死
亡速度快 ,但若氧疗不当 ,可能引起的高碳酸血症
昏迷仍是非常危险的。但同时要注意在某些情况
下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。因此
应该先对患者的病情和氧疗的风险进行综合的评
估。之前提到的英国胸科协会 (B TS) 氧疗指南中 ,
对出现上述一些情况的危重患者使用氧疗进行了
论述。) 指南主要针对急诊成年患者 ( 16 周岁以
上) ,包括重症治疗中的氧疗和有创或无创人工通
气中的氧疗。
我们将回顾与氧疗相关的最新研究发现 ,希望
能对我们临床中常见的问题有所帮助。
211 动脉血氧饱和度 ( SatO2 ) 的价值以及低氧血
症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义
对于 70 周岁以下的成人患者 ,正常的 SatO2
范围是 96 %~98 % (70 周岁以上患者是 95 %~
98 %) 。在实际工作中 ,我们经常碰到一些慢性肺
部疾病或神经肌肉疾病的患者 ,尽管他们的临床情
况是稳定的 ,但 SatO2 值也可在正常范围以下。另
外 ,健康人在睡眠状态时 SatO2 也可短暂降至
90 %。
血氧分压 ( PaO2 ) 与年龄有关 ,大气中氧分压
随海拔升高而下降 ,因此血氧分压平均值的参考范
围是 (海平面呼吸空气时) 9919 (18 岁)~8818 mm2
Hg (64 岁以上) 。
当患者处于仰卧位时 (极其常见的体位) ,血氧
分压会增高大约 6 mm Hg。二氧化碳 分 压
( PaCO2 )的正常值为 34~45 mm Hg。为了方便描
述 ,当 PaO2 低于 60 mm Hg 时 ( SatO2 在 90 %左
右)为低氧血症。若伴有 PaCO2 正常或低于正常
值 ,称为 Ⅰ型呼吸功能不全。体内氧浓度降低引起
组织或肺泡缺氧 ,根据病因学 ,可分为低氧血症性 ,
贫血性和组织中毒性。
·323·临床急诊杂志 2009 年 12 月第 10 卷第 6 期
© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
当低氧血症伴有高碳酸血症 ( PaCO2 ) 45 mm2
Hg)时 ,称为 Ⅱ型呼吸功能不全。
212 什么情况下可以怀疑有低氧血症 ,通过什么
检查可以证明是否有低氧血症 ?
呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床
表现 ,但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易
发现 (如贫血时) 。通常患者表现为呼吸急促和心
动过速 ,或间接征象 ,如兴奋或精神错乱。因此 ,低
SatO2 (低于 80 %~85 %) 、低灌注 (休克状态) 、贫
血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据
的
不可靠。在这些情况下 ,应当进行动脉血气
(AB G) 分析 , 使我们能够正确地获得患者的
PaCO2和酸碱平衡情况 ,以及准确 PO2值。
为了简化程序 ,对于所有呼吸困难或急症患
者 ,我们都应该检测 SatO2 和 EGA ,并持续监测
SatO2 直至病情稳定 ,反复查动脉血气以准确评估
治疗效果。
213 给氧方式的选择
鼻导管 :最常用的低流量系统 (患者耐受性好 ,
价格便宜) ,缺点是供氧浓度不精确 ,不恒定 (约
24 %为 1 L/ min ,40 %为 5~6 L/ min)
简易面罩 :氧流量为 5~10 L/ min ,氧浓度为
40 %~60 %。氧流量不能低于 5 L/ min ,以避免患
者再次吸入 CO2 。
文氏管面罩 :空气和氧气的混合气体 ,精确的氧
浓度 ,以 24 %~28 %~35 %~40 %~60 %的设定值
递增。正是因为有这种设定方式 ,我们不用通过提
高氧浓度来调节 (对呼吸频率增快的患者很有效) 。
连接储存袋的高浓度面罩 :氧流量为 10~15
L/ min ,氧浓度为 60 %~90 %。
气管切开术面罩 :适用于气管切开的患者。
214 非湿化氧气治疗的适应证及连接方式 :
通常情况下 ,所有低氧血症患者或有低氧血症
风险的患者 ,应该根据所需供氧浓度和氧流量选择
给氧设备。我们特别规定 :
急危患者 :需要高浓度氧疗 ϖ连接有储存袋的
面罩 ,15 L/ min : ①心搏骤停或复苏后患者 ; ②休克
和脓毒症 ; ③严重创伤 (严重头部创伤) ; ④淹溺 ; ⑤
过敏反应 ; ⑥肺出血 ; ⑦一氧化碳中毒。
重症患者 :需要中等浓度氧疗 ,若有低氧血症ϖ鼻导管 ,2~6 L/ min ,或简易面罩 ,5~10 L/ min :
①急性低氧血症 ( SatO2 < 85 % , 则连接有储存袋
的面罩 ,15 L/ min) ; ②哮喘发作 ; ③肺炎 ; ④肺部肿
瘤 (原发性或转移性) ; ⑤术后呼吸困难 ; ⑥急性充
血性心力衰竭 (急性心源性肺水肿时考虑 CPA P) ;
⑦肺栓塞 ; ⑧胸腔积液 ; ⑨气胸 ; ⑩间质病变进行性
恶化 ( SatO2 < 85 % , 则连接有储存袋的面罩 , 15
L/ min) ; λϖ严重贫血 (输血可使血红蛋白恢复至 7
~8 g/ dl ,病情不稳或症状性心肌缺血患者需至 10
g/ dl ; λω镰状细胞贫血危象。
有 Ⅱ型呼吸功能不全的风险 :需要控制性或低
浓度氧疗 ϖ文氏管面罩 ( MV) 28 % , 4 L/ min (院
前)或 MV 24 % 2~4 L/ min (院内) ,病情稳定可更
换为鼻导管 ,1~2 L/ min。注意 ,对于呼吸频率增
加的患者 ,将氧流量增加 50 % ,氧浓度不变 : ①
CO PD ; ②囊性肺纤维化 ; ③支气管扩张 ; ④严重脊
柱后侧凸或强直性脊柱炎 ; ⑤广泛性特异性肺瘢痕
(接受过胸廓成形术) 和广泛的胸廓改变 ; ⑥严重肥
胖 ; ⑦神经肌肉疾病 (主要用在家庭氧疗时) ; ⑧抑制
呼吸功能药物的使用 (如阿片类或苯二氮卓类药
物) 。
215 哪些是不需要氧疗的急诊情况 ?
在急诊过程中 ,下面一些疾病并不是氧疗的适
应证 ,除非有低氧血症存在 : ①急性冠脉综合征 ; ②
急性发作的脑功能障碍 ; ③怀孕和产科急症 ;妊娠期
20 周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位
(注意 ,无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对
胎儿有害 !) ; ④情绪焦虑引起的过度换气 ; ⑤药物中
毒 (注意 ,百草枯和博莱霉素中毒时 ,SatO2 的目标是
88 %~92 %) ; ⑥代谢紊乱和肾功能紊乱。
最近有一篇关于急性心肌梗死 (AMI) 患者氧
疗的综述〔2〕。尽管临床证据有限 ,作者认为常规使
用高流量氧疗来治疗没有并发症的 AMI ,可激发
更大面积的坏死 ,增加死亡风险。可能的生理学机
制是 ,氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素 ,高
血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外 ,
高流量吸氧会降低 AMI 患者的心输出量 (随体循
环血管阻力和动脉压增高而增加) 。
216 急诊过程中的目标 SatO2
指南作者首先提出了 2 个前提 :一是无法通过
一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤 (如慢
性肺部疾病的患者病程长 ,可以耐受 SatO2 80 %和
PO2 45 mm Hg 的状态 ;而一些急症患者即使 PO2
> 60 mm Hg ,也可能造成机体损伤) 。急症患者
SatO2 的理想值在 90 %以上。基于以上 2 个前提 ,
指南提出了一个参考值 ,因此 ,氧疗的各项指标不
应该是固定值 ,而是根据治疗目标来调整。
急症患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的
风险 :SatO2 94 %~98 %(可能会有 4 %的误差 ,保证
患者 SatO2 维持在 90 %以上即可) 。另外 ,70 岁以
·423· Journal of Clinical Emergency Call ,Dec 2009 ,Vol 10 ,No 6
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上的患者在正常状态下 SatO2 也可能低于 94 %。
有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患
者 :SatO2 88 %~92 %。
之前有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患
者 :MV 28 % ,流速 4 L/ min (院前)或者 MV 24 % ,
流速 2~4 L/ min (院内) 。目标 SatO2 88 %~92 %
(SatO2 高于 92 %时降低供氧量) 。
呼吸困难而无低氧血症 ,SatO2 迅速下降 3 %
(但仍在正常范围) 的患者 :仔细观察 ,氧饱和度降
低可以是某些急症首先出现的体征 (如肺栓塞) 。
总之 ,急症患者应首先予以高流量氧疗 (连接
有储存袋的面罩 ,15 L/ min) ,至患者病情稳定 ,并
达到 SatO2 参考值。
217 患高碳酸血症的风险和可疑表现
氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功
能不全患者的病情进展。呼吸功能不全的恶化 ,加
上增高的 PO2 抑制了 CO2 的通气动力 ,改变了肺
循环 (通气/ 弥散) 。另外含有高浓度氧的空气增加
了患者呼吸肌的做功量。
如果急性高碳酸血症进展 (新出现或恶化) ,将
发生呼吸性酸中毒 (亚急性或慢性起病时机体可完
全代偿或通过肾脏调节部分代偿) , PCO2 升高 ,临
床特点为 :血管扩张 :头痛 ,皮温高 ,皮肤发红 ;神经
系统改变 :嗜睡和扑翼样震颤 ,精神错乱和昏迷
( PCO2 达到 90~120 mm Hg 可引起肢体麻木 ,有
时可高达 500 mm Hg) ;高钾血症 (与酸中毒有关) 。
对于 Ⅱ型呼吸功能不全可疑患者 ,不能停止氧
疗 ,只能相对减少供氧量 ,以防止因 PO2 突然下降
引起低氧血症反弹 (无创性或有创性机械通气评价
指标) 。另外 ,仅有 SatO2 低于 88 %的患者也可能
发生高碳酸血症。
218 哪些患者容易发生高碳酸血症 ?
不仅是 CO PD 患者 ,其他有 Ⅱ型呼吸功能不
全危险性的患者也可能发生高碳酸血症 ,这在上述
观点中已经提到。
219 氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应
除了高碳酸血症性呼吸功能不全 ,氧疗可能会
延误一些病情恶化的诊断 ,如与 PaO2 / FiO2降低相
关的疾病 (因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检
测值) ,百草枯患者的肺损伤加重 ,博莱霉素或吸入
酸性气体造成肺损伤。
2110 是否有预测高氧血症的临床指标 ?
在以下临床病症中 ,即使 SatO2 高于 94 % ,仍
然有氧疗的指征 :一氧化碳中毒 (氧疗能使 CO 明
显降低) ;气胸 (无需引流者) ,心肺复苏后 (缺乏对
照临床试验)和丛集性头痛急性发作的治疗。
2111 有高碳酸血症风险患者需要雾化治疗时的
压缩空气和氧气流均可雾化。当使用压缩空
气雾化时 ,需继续氧疗 ,玻璃转子流量计速度为 1
~2 L/ min ;当使用氧气流雾化时 ,流量不要超过 6
L/ min。雾化治疗结束后 ,及时调整氧疗参数。
对于无高碳酸血症风险的患者 ,使用压缩空气
雾化时 ,氧流量应为 2~6 L/ min ,当使用氧气流雾
化时 ,流量需在 6 L/ min 以上。
2112 氧疗时 ,氧气湿化是必须的吗 ?
氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥
感。但是 ,尚无文献支持用于未行气管插管的患
者。因此 ,长期低流量氧疗的患者或短期 ( < 24 h)
高流量氧疗的患者无需湿化。不过 ,湿化能促进有
气道浓稠分泌物的患者排痰 ,或者盐水雾化也能达
到一样的效果。对于需要湿化的患者 ,应避免使用
“bubbling”系统 ,以免增加感染的机会。
3 回到病例
病例 1 有 Ⅱ型呼吸功能不全风险的患者 ,根
据指南的理想治疗方案 , MV 28 % ,氧流量 4 L/
min ,患者 SatO2上升至 88 %~92 %。
病例 2 患者呼吸困难 ,但 SatO2 94 % ,较理
想。最好能获得发病前的 SatO2 ,这将更有利于诊
治。因为 SatO2 突然下降 3 %提示有急症。需要
注意的是 ,70 岁以上的患者意味着低于 94 %的 Sa2
tO2也可能属于正常。
4 结论
急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损
伤。但在临床实践中要牢记 ,氧疗不是一个固定指
标 ,而是要根据治疗目标随时调整。单独氧疗往往
是不够的 ,还要提高组织利用氧的能力。
处理低氧血症患者时 ,需密切观察 ,最终纠正
所有影响氧气运输至细胞的因素 : ①PaO2 (检查气
道是否通畅 ,肺泡换气是否良好 ,以及肺部疾病的
治疗方法) ; ②氧运输 ; ③组织对氧的利用 ; ④进一
步确认可通过病理生理学检查。
参考文献
[1 ] O’DRISCOLL B R , HOWARD L S ,DAV ISION A G.
B TS guideline for emergency oxygen use in adult pa2
tients. British Thoracic Society [ J ] . Thorax , 2009 ,
64 :91 - 91.
[2 ] WIJ ESIN GHE M , PERRIN K, RANCHORD A ,et al.
Routine use of oxygen in the treament of myocardial in2
farction : systematic review [J ]. Hear , 2009 , 95 : 198 -
202.
·523·临床急诊杂志 2009 年 12 月第 10 卷第 6 期
© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
(收稿日期 :2009209209)
·623· Journal of Clinical Emergency Call ,Dec 2009 ,Vol 10 ,No 6
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