呼吸系统X线诊断讲座

nullnull呼 吸 系 统 X 线 诊 断一、X线检查方法 二、正常胸部X线表现 三、基本病变X线表现 四、常见病的X线诊断 一、检查方法    （一）常规X线检查 一、检查方法    （一）常规X线检查 透视 胸片 体层摄影（肺门、病灶） 高千伏摄影 支气管造影 （二）C T检查（平扫、增强） （三）M R检查（平扫、增强）null透 视 方法简单 多体位、动态观察不易发现细小病变 没有永久记录nullRADIOGRAPHY 摄 影正位（P-A位 A-P位） 侧位（左右侧） 前弓位 卧位 点片nullFrontal view 暗 盒 CASSETTE正位胸片优点：射线较透视少； 有永久记录，便 于复查。nullLateral view 暗 盒 CASSETTEX-ray侧位胸片缺点： 不能动态观察null肺门体层摄影null高千伏摄影≥120kv、5-7mAs 减少胸壁、软组织 及肋骨对肺部病变 的干扰。null支气管造影nullnull二、 正常胸片表现及变异二、 正常胸片表现及变异null正常表现融合肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨皱折肺尖帽null正常男性胸片null正常女性胸片 null右 第 三 前 肋 叉 状 畸 形正常变异null肺野（Lung Field） 含有空气的肺在胸片上所显示的透明 区域。 肺野纵分三等份：内、中、外带。 水平分为：上、中、下野。null肺野划分外带内带中带上中下null肺门（hilar）:是肺动、静脉，支气管及 淋巴组织的总合。 位置：肺中野内带第2-5前肋间，左侧比右 侧高1-2cm。 肺纹理（Lung marking）:自肺门向肺野 呈放射状分布的干树枝状影。由肺动、静脉 及淋巴管组成，主要成分是肺动脉分支。null肺门血管null气管分支null正常肺叶右侧左侧null正位断层左斜位断层null左支气管造影右支气管造影三、胸部病变的基本X线表现三、胸部病变的基本X线表现null（一）支气管阻塞性表现： 1. 肺过度充气与肺气肿 肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。 ① 局限性阻塞性肺过度充气 ② 代偿性肺过度充气 ③ 弥漫性阻塞性肺气肿胸部病变的基本X线表现null胸部病变的基本X线表现弥漫性阻塞性肺气肿 （obstructive emphysema）： 系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。 由支气管的部分性阻塞产生活塞作用,即空 气能吸入而不能完全呼出。 X线表现：两肺透亮度增加； 肺纹理变细、稀疏； 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。null图片正位侧位弥漫性阻塞性肺气肿null 2. 阻塞性肺不张 阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）： 系多种原因所致肺内气体减少和体 积缩小的改变。 原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢 痕牵拉。胸部病变的基本X线表现null ① 一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间 隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧 代偿性过度充气。 ②肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶 间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。 ③肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指 向肺门，肺段缩小。 ④ 小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易 区分。X线表现null阻塞性肺不张一侧肺不张右下叶肺不张 null正位侧位右中叶肺不张nullnull右下内基底段肺不张正位侧位null小叶性肺不张右下叶外基底段null（二）肺实变(consolidation) 灶性、肺段、大叶或一侧肺、肺泡内的气 体被渗出物代替而形成肺实变。 多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。 X线表现：片状淡薄的高密度影，边缘模糊； 与肺叶或肺段形态一致的高密度 影，边界清楚, 可见支气管气像。 支气管气像（air bronchogram） 在实变的高密度影像中可见到含气的支气 管分支影，称支气管气像或空气支气管征。胸部病变的基本X线征象null肺实变null图片右中叶实变（肺炎）nullCT：支气管气像null胸部病变的基本X线征象（三）结节状阴影 1. 腺泡结节影: φ＜1 cm呈类园形，花瓣状 高密度影，边缘较清楚。 病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、 肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。 2. 粟粒状结节影: φ ＜ 4 mm，弥散分布粟粒 状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺TB， 癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。null结节影null（四）肿块阴影 (mass shadow) 实性或囊性团块。 X线表现：类园形高密度影，单发或多发。 良性：边缘锐利、光滑。 恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸 膜凹陷。 胸部病变的基本X线征象null肿块null（五）空洞与空腔阴影(cavity and air containing space) 1. 空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏 死组织经引流支气管排出而形成。 （1）厚壁空洞： 壁厚>3mm X线表现： 空洞形态不规则, 周围有密度高的 实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸 凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内 规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏死区内 多发不规则透光区。胸部病变的基本X线征象null（2）薄壁空洞： 壁<3mm X线表现：边界清晰，内缘光整透明区。 2.  空腔： 肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、 肺囊肿。 胸部病变的基本X线征象null空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞null厚壁空洞null空腔null（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化） 病理基础：肺间质病变 X线表现：条索状、网状、蜂窝状、点状阴影; 肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁 增厚。 可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋 巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。胸部病变的基本X线征象null（七）钙化（calcification)阴影 通常发生于退变或坏死组织内 可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等 X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高 密度影，形状不一。null纤维索状影钙化影null（八）胸腔积液 (pleural effusion) 1. 游离积液 2. 局限性积液 包裹性 /肺下积液 /叶间积液 X线能明确积液存在，难以区分液体性质。胸部病变的基本X线征象null胸腔积液大量中量少量null包裹性积液叶间积液null（九）气胸及液气胸 (pneumothorax and hydropneumothorax) （十）胸膜肥厚、粘连、钙化 (pleuralthickening, adhesion and calcification) 胸部病变的基本X线征象null气胸液气胸null胸膜肥厚胸膜肥厚钙化四、常见疾病四、常见疾病1 . 支气管扩张1 . 支气管扩张 多继发于支气管和肺部炎症、肺不张、肺纤维化，少数为先天性。 临床表现：多见于儿童及青壮年，主要症状是咳嗽、咳血、咯大量脓痰，反复发热，呼吸道感染，可有杵状指。分类：柱状 囊状 混合型常见疾病null 平片X线表现 ① 肺纹理增粗，模糊，柱状支气管扩张可 显示轨道征。多个小囊肿状影呈蜂窝状， 部分囊内有液平面； ② 合并感染时，支气管周围斑片或大片状 阴影。反复感染后肺体积缩小，肺纹理 聚拢。发生肺不张后,心影可向患侧移位。 null柱状支扩null囊状支扩nullnull2.大叶性肺炎2.大叶性肺炎 [病因] 多为肺炎双球菌。 [临床表现] 多发生于青壮年，起病急，寒战、高热，胸痛，咳铁锈色痰，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，可闻及湿罗音。 [病理] 分四期：①充血期；②红色肝变期；③灰色肝变期；④消散期。常见疾病null 充血期：早期可无明显的X线异常，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。 实变期：均匀的致密影，轮廓与肺叶或肺段形态相符合，病变以叶间裂为界，边界清楚。 有时见支气管气象， 消散期：实变区密度逐渐减低，从边缘开始， 多为散在，大小不等、分布不规则 的斑片状 影，易误为肺结核。X线表现null图片右中叶肺炎实变期null大叶性肺炎nullCT：支气管气像nullCT：支气管气像3. 支气管肺炎3. 支气管肺炎 [病因] 有葡萄球菌，肺炎双球菌及链球菌。 [病理] 小支气管粘膜发生充血，水肿及渗出，并累及呼吸性支气管、肺泡及肺泡周围。 [临床表现] 多见于婴幼儿，老年人及极度衰弱的患者，主要症状为发热，伴咳嗽。常见疾病null肺纹理增强，边缘模糊。 两下肺野中内带不规则的小片或斑片状阴影，有时融合成稍大片阴影； 局限性肺过度充气。X线表现null图片右下支气管肺炎4. 肺脓肿4. 肺脓肿 [病因]: 由化脓性细菌引起，常见有葡萄 球菌，链球菌和肺炎双球菌。 [病理]: 早期为化脓性炎症，继发性发生 坏死形成脓肿。 [临床表现]: 发病急，咳嗽，大量脓臭痰。常见疾病null 一、急性肺脓肿 炎症期：肺内大片密实影，边缘模糊，密度较均匀 脓肿期：病变中央已出现含气液平空洞，内壁不光。 X线表现nullX线表现二、慢性肺脓肿 空洞：园形或不规则的厚壁，内外壁清 楚，有或无液平，周围有紊乱的 条索状及斑片状影。 可多房性空洞，跨叶分布。 常伴支扩、脓胸及胸膜肥厚。 null肺 脓 肿null肺 脓 肿null肺结核肺结核 肺结核是由结核杆菌侵入肺组织所引起的一种慢性传染病。 临床分类：1978年全国结核病防治会议制定结核病分类法，分五型：①原发型（Ⅰ型）；②血液播散型（Ⅱ型）③浸润型（Ⅲ型）④慢性纤维空洞型（Ⅳ型）；⑤胸膜炎型（Ⅴ型）。1998年制定了新5型，即原发型（Ⅰ型）、血型播散型（Ⅱ型）、继发型（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、肺外型（Ⅴ型）。 常见疾病null （一） 原发型肺结核 [发病机制]: 为初次感染所发生的结核。 [病理]: 渗出、干酪样坏死 [临床表现]:多见于儿童，有低热，轻 咳, 食欲减退，盗汗等，有时发病 急，有高热，以后转为低热。 null 一、原发综合症 原发灶：肺中部片状或类圆形实变阴影， 淋巴结：同侧肺门与纵隔淋巴结肿大 淋巴管炎：肺内原发病灶与肺门间见数条索状 致密影 原发病灶－淋巴管炎－淋巴结炎组成的哑铃状 原发灶较大时掩盖淋巴管炎和淋巴结，易误认为肺炎X线表现null原发综合征null二、胸内淋巴结核 纵隔淋巴结：纵隔外缘呈半圆形或分叶状突出高密 度影 肺门淋巴结：一侧或双侧肺门增大, 边缘清楚(称肿 瘤型)，或边缘模糊(称炎症型) X线表现null图片肺门淋巴结核null （二）  血源播散型肺结核 一、急性粟粒型肺结核 [发病机制]：结核杆菌短期大量进入血流播散至肺部所致。 [临床表现]：发病急，寒战，高热，呼吸困难，头痛，昏睡及脑膜刺激征。null X线表现 肺透亮度减低呈毛玻璃样 肺内分布均匀，大小一致，密度相同的粟粒状病灶，边缘较清楚或模糊 肺纹理常不能显示 null急性粟粒型肺结核null 二、亚急性和慢性血行播散型肺结核 [发病机制]：结核杆菌多次少量进入血流播散至肺部所致。 [临床表现]：症状较轻，反复发热或低热，盗汗，乏力，消瘦等。nullX线表现 病灶分布不均，上中肺野多见，下肺野少； 病灶大小不一致 病灶密度不同，病灶新旧不一 null图片亚急性和慢性血行播散型肺结核           [发病机制]：继发型肺结核，多为已静止的 原发病灶的重新活动，偶发外源性再感染。 [病理]：病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化等多种性质病变。 [临床表现]：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗。 （三）继发型肺结核null部位：好发上叶尖后段、下叶背段。 性质：多样，可为大小不等的片状模糊阴影或结节、索条影，空洞形成，可以是渗出、增生、播散、纤维和空洞等并存。 结核球：呈圆形、椭圆形或分叶状，直径较小，单发或多发，边缘光滑，密度均匀，伴钙化，可有小空洞存在，常有卫星灶。 干酪性肺炎：大叶性或片状高密度阴影，高千伏或体层摄影显示病变中多发虫蚀样空洞，下肺常有支气管播散病灶。 X线表现null增 殖 灶null图片浸润型肺结核null纤 维 增 殖 灶nullIII型肺结核 浸 润 型 肺 结 核null空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞null虫蚀性空洞干 酪 性 肺 炎null虫蚀性空洞干 酪 性 肺 炎null肺结核空洞薄壁空洞厚壁空洞null结 核 球null 慢性纤维空洞型肺结核 是结核恶化、好转与稳定交替出现的后果。 [病 理]：以纤维病灶为主，伴有空洞。 null位置：一侧或两侧上肺。 厚壁空洞：呈形状不规则的厚壁，周围见广泛的纤维索条阴影。 下肺见支气管播散病灶。 继发改变：肺容积缩小、肺门上提，纵隔移位，肋间隙变窄，代偿性肺气肿，支气管扩张，局部胸膜肥厚、粘连。 X线表现null慢性纤维空洞型肺结核     （五）胸膜炎 [病 理]： 分干性胸膜炎和渗出胸膜炎，前者以少量 纤维素渗出，后者以渗出液为主，多为浆 液性，偶为血性。 [临床表现]：有发热、胸痛、气促等症状。 [X线表现]：胸腔积液；胸膜肥厚、粘连、钙化 null结核性胸膜炎null结核性胸膜炎null 肺 肿 瘤（一）、原发性支气管肺癌（一）、原发性支气管肺癌[病因]: 不明,一般认为与吸烟及空气污染有关。 [病理]：起源于支气管上皮，腺体或细支气管及肺泡上皮，组织学上分为鳞癌，腺癌、未分化癌及细支气管肺泡癌， 按发生部位可分中心型、外周型，细支气管肺泡癌。null早期可无症状或体征，多数可出现咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难等。 其他症状，如上腔静脉阻塞综合症，喉返神经和膈神经麻痹，Horner综合症（肺类癌），杵状指和肺性肥大性骨关节病（鳞癌多见）等。原发性支气管肺癌临床表现：中心型肺癌：中心型肺癌：平片表现 间接征像： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张及代偿性肺气肿 直接征像： 肺门肿块，可伴偏心空洞 右上叶支气管肺癌，肺门肿块和肺不张形成横行“S”状下缘 X线表现null 支气管造影或体层摄影表现表现 支气管腔内息肉样或菜花样充盈缺损/软组织影 支气管呈局限性环形狭窄或锯齿状管壁不规则 支气管呈锥状、漏斗状、杯口状阻塞，X线表现中心型肺癌：null支气管受累表现鼠尾状锥状杯口状环行狭窄充盈缺损null图片中心型肺癌null中心型肺癌断层片null中心型肺癌null中心型肺癌null中心型肺癌正位断层片null 外周型肺癌：X线表现 早期肺癌:直径2cm以内的结节影 肿块呈圆形或椭圆形，有分叶、脐样切迹、细短毛刺或边缘平滑 肿块密度多较均匀,部分瘤体坏死，形成偏心厚壁空洞（鳞癌），或者病灶内见小低密度透光区，称小泡征（多见肺泡癌和腺癌） 极少见肿瘤内钙化null继发改变：病变边缘模糊或斑片阴影， 为 较小支气管阻塞性肺炎或肺不张 邻近胸膜受侵：局部胸膜增厚、凹陷，后者称 尾征或兔耳征， 胸膜转移：胸腔不等量积液 胸壁侵犯：胸壁软组织肿块伴肋骨破坏 肺门纵隔淋巴结肿大 X线表现外周型肺癌null图片外周型肺癌null肺癌null外周型肺癌null外周型肺癌分 叶 状密 度 不 均null外周型肺癌毛 刺 征null外周型肺癌null外周型肺癌（二）、肺转移瘤（二）、肺转移瘤 几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以通过血行或淋巴转移到肺部。其中最常发生肺转移的原发肿瘤是绒癌。其次，黑色瘤、睾丸肿瘤、骨肉瘤、肾癌、乳腺癌和甲状腺腺瘤。 null 肺转移瘤典型表现：两肺多发，大小不等的球形病 灶，边缘光滑，密度均匀，中 下肺野多见 两肺广泛弥漫性粟粒状阴影，边界模糊 钙化：多见于骨肉瘤，软骨肉瘤血源性转移瘤X线表现：null图片肺转移瘤 纵 隔 肿 瘤 纵 隔 肿 瘤null第四胸椎气管食管前纵隔中 纵 隔后纵隔心大血管第八胸椎上中下纵隔划分null胸腺增大null 前纵隔常见肿瘤，良性胸腺瘤有完整的包膜，恶性者包膜不完整，肿瘤可向邻近组织侵犯和转移。 1.胸腺瘤前、中纵隔好发， 侧位示胸骨后、心前间隙有园形、梭形肿块， 正位片多向一侧突出， 较大时可向两侧突出X线表现纵 隔 肿 瘤null胸腺瘤null （囊性畸胎瘤和实质性畸胎瘤） 临床表现：多无症状，偶有痰中咳出毛 发或豆渣样皮脂物 2. 畸胎类肿瘤部位：好发于前纵隔中部，心脏与主动 脉交界处 肿块：一侧性生长，大小不等，分叶状， 肿瘤轮廓光滑 密度：囊性畸胎瘤密度较低，囊壁可见 弧形钙化，密度不均，还可见骨 骼，牙齿影X线表现纵 隔 肿 瘤null图片前 纵 隔 畸 胎 瘤null前 纵 隔 畸 胎 瘤null 恶性淋巴瘤：何杰金氏病和非何杰金氏病 临床表现：多见于青少年，发热和无痛性进行性 全身淋巴结肿大，部分伴呼吸困难。 3.淋巴瘤纵隔和肺门淋巴结肿大，纵隔影增宽，多向两侧， 分叶状， 侧位位于中上纵隔。 X 线表现纵 隔 肿 瘤null图片中 纵 隔 淋 巴 瘤null中 纵 隔 淋 巴 瘤治疗前治疗后null淋 巴 瘤胸膜转移null神经源性肿瘤