第十五单元　胃痛

第十五单元　胃痛 细目一：概述 　　一、胃痛的概念及源流 　　1.胃痛的概念 　　胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 　　2.胃痛的源流 　　胃痛之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹 胀，胃脘当心而痛。”《内经》首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，还提出寒邪、伤食致病说。唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈，直至金元时代《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。 　　明清时代进一步提出了胃痛的治疗大法，《医学正传》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法。 　　 　　二、胃痛与西医病名的关系 　　西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴。 　　 　　细目二：病因病机 　　一、胃痛的常见病因 　　内因：饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚。 　　外因：外邪犯胃，包括寒、热、湿诸邪。 　　 　　二、胃痛与肝、脾、胃的关系 　　肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，一脏一腑，互为里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。 　　脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。胃为阳土，喜润恶燥，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。 　　 　　三、胃痛的主要病机及转化 　　胃痛的病位在胃，与肝脾关系密切。基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病理性质：早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。 　　 　　四、胃痛出血的病理转化 　　胃热炽盛，迫血妄行；或瘀血阻滞，血不循经；或脾气虚弱，不能统血，均可致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。 　　 　　细目三：诊断和类证鉴别 　　一、胃痛的诊断要点 　　1.上腹胃脘部近心窝处发生疼痛，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。 　　2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。 　　3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒或服用有损脾胃的药物等。 　　 　　二、胃痛与真心痛的鉴别 　　真心痛是心系病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。 　　 　　三、胃痛与胁痛、腹痛的鉴别 　　1.胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。 　　2.腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而在个别特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。 　　 　　细目四：辨证论治 　　一、胃痛的辨证要点 　　应辨虚实寒热、在气在血。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久病在血。 　　 　　二、胃痛的基本治疗原则 　　治疗以理气和胃止痛为主，再分虚实施治。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。 　　 　　三、寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血停胃、胃阴亏耗、脾胃虚寒等证候的主症、治法和方药 　　1.寒邪客胃证 　　主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 　　治法：温胃散寒，行气止痛。 　　代表方：香苏散合良附丸加减。 　　常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。 　　2.饮食伤胃证 　　主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 　　治法：消食导滞，和胃止痛。 　　代表方：保和丸加减。 　　常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。 　　3.肝气犯胃证 　　主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。 　　治法：疏肝解郁，理气止痛。 　　代表方：柴胡疏肝散加减。 　　常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。 　　4.湿热中阻证 　　主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。 　　治法：清化湿热，理气和胃。 　　代表方：清中汤加减。 　　常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。 　　5.瘀血停胃证 　　主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 　　治法：化瘀通络，理气和胃。 　　代表方：失笑散合丹参饮加减。 　　常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。 　　6.胃阴亏耗证 　　主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。 　　治法：养阴益胃，和中止痛。 　　代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。 　　常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。 　　7.脾胃虚寒证 　　主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 　　治法：温中健脾，和胃止痛。 　　代表方：黄芪建中汤加减。 　　常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。 　　 　　四、常见证候治疗加减变化 　　寒邪客胃证，如兼见风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。 　　饮食伤胃证，若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，可合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。 　　肝气犯胃证，如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索理气止痛；嗳气较频者，可加沉香、旋覆花顺气降逆；泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸疏肝泄热和胃。 　　湿热中阻证，湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮清胃降逆；大便秘结不通者，加大黄通下导滞；气滞腹胀者加厚朴、枳实理气消胀；纳呆食少者，加神曲、谷芽、麦芽消食导滞。 　　瘀血停胃证，若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者，为气虚无以行血，加党参、黄芪等益气活血；便黑可加三七、白及化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬滋阴润燥。 　　胃阴亏耗证，若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，加厚朴花、玫瑰花、佛手行气止痛；大便干燥难解，加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；若阴虚胃热，加石斛、知母、黄连养阴清胃。 　　脾胃虚寒证，泛吐清水较多，加干姜、制半夏、陈皮、茯苓温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐肢冷，加理中丸温中散寒；兼有形寒肢冷，腰膝酸软，用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水、手足不温者，可改用香砂六君子汤，健脾益气，和胃止痛。 　　 　　细目五：预防、转归及预后 　　一、胃痛的预防 　　本病在预防上要重视精神与饮食的调摄。患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡、易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张，也是预防本病复发的关键。 　　 　　二、胃痛的转归、预后 　　若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，可见腹痛剧烈，拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成噎膈。