吉林医学2009年2月第 3O卷第4期
主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗
寇世杰,高字囡 综述,佟 倩 审校 (吉林大学第一医院,吉林 长春 130021)
[关键词] 主动脉动脉瘤;夹层;诊断;治疗
主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection,AD)是严重危害人
类健康和生命的疾患,因人类生活和饮食习惯的改变,以及诊
断手段的发展 ,其发病率及诊断率呈逐年上升趋势⋯。AD起
病急,病情凶险,临床
现复杂,漏诊、误诊率高,因此早期诊
断、及时处理至关重要 。
1 定义与分类
AD的形成是由于主动脉壁弹力下降,主动脉扩张,内压
升高,内膜撕裂 ,血液涌人中膜内形成纵向分离,导致主动脉
形成双腔,或者主动脉滋养血管压力升高,破裂出血导致主动
咏内层分离形成双腔。主动脉夹层动脉瘤最常应用的分类为
DeBakey分类和 Stanford分类。Dcbakay等根据内膜破口位置
和血肿范围将主动脉夹层分为 3型:I型和Ⅱ型内膜破 口均
在升主动脉,I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉,范围
较大;Ⅱ型仅累及升主动脉,较为局限;Ⅲ型内膜破 口位于动
脉韧带附近,向下累及降主动脉,甚至可扩展到腹主动脉及其
分支。Stanford分类包括 A型和 B型,A型相当于 DeBakey I
型和Ⅱ型,B型相当于 DeBakeyⅢ型。根据发病时间,起病在
14d内为急性主动脉夹层,起病超过 14d则为慢性主动脉夹
层[ 一 。
2 病因
主动脉夹层动脉瘤确切的病因尚不明确,目前认为可能
与多个致病因素共同参与有关【2 J。多项研究表明与以下因素
有关:高血压、主动脉中膜变性、动脉粥样硬化、Marian综合
征、主动脉缩窄、妊娠、性别、吸烟、年龄、糖尿病、高血脂、主动
脉炎性疾病、其他结缔组织遗传性疾病、先天性主动脉瓣膜
病、血管损伤、感染 、血管营养不良、遗传等 。j。但公认最主
要的发病因素是主动脉中膜病变和高血压。
3 临床征象
根据受累部位范围的不同,不同病例常有不同的临床征
象组合。
3.1 症状
3.1.1 疼痛:是急性期最常见的症状。多为骤发而又迅速达
到高峰的撕裂样或刀割样剧痛 ,呈持续性。多集中于中线而
止痛剂又不能缓解,发作时难以忍受。患者往往烦躁不安,伴
发热、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥和虚弱等。其疼痛部位除胸
部及或胸背部外,尚可伴有腹部和腰部的疼痛。AD疼痛的另
一 个特征是具有放射性,可由前胸或沿后背脊柱旁主动脉走
行,向颈咽部 .腰部或下腹部传导,甚至可达大腿部。值得注
意的是 Maffan综合征患者、行激素治疗的患者及老年患者急
性期可无自觉症状。
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· 综 述 ·
3.1.2 高血压:可能与 AD患者中很多本身既有高血压病史,
及疼痛刺激、儿茶酚胺大量释放,或累及肾动脉因而引起肾缺
血,导致肾素 一血管紧张素系统激活有关。
3.1.3 破裂:沿主动脉任何部位的外膜的急性破裂均可造成
致死性的出血。主动脉夹层动脉瘤可破人心包腔、纵隔、胸膜
腔,也可破入腹腔、食管、气管、肠管内,导致猝死、休克、急性
心包填塞,出现胸痛、腹痛、呼吸困难、心悸及呕血、咯血等表
现。
3.1.4 急性灌注不良综合征:在夹层形成过程中,主动脉分支
血管的阻塞使血流受到影响,引起相应组织灌注不良、缺血。
3.1.5 心脏瓣膜病变:Stanford A型 AD会造成升主动脉的扩
张,其根部扩张使主动脉瓣叶失去支撑、瓣环扩张,主动脉窦
管连接处的瘤样扩张同样也造成瓣膜关闭不全。急性主动脉
瓣关闭不全常因左室不能代偿而迅速发展为急性左心衰竭、
肺水肿。主动脉瓣特别是后瓣病变严重时,可累及希氏束及
束支,导致心脏传导阻滞。
3.1.6 慢性夹层 :慢性夹层多数无疼痛,仅在影像学检查中
被偶然发现,或仅表现为轻微的闷痛。部分慢性夹层可出现
长期不明原因的中低热、夜汗、体质量下降、胸腔积液 ,偶有动
脉反复栓塞(假腔内血栓脱落所致),需与结缔组织疾病及肿
瘤鉴别 。
3.2 体征:患者颈部、四肢均可出现两侧或一侧无脉迫不及
待,两侧脉搏搏动强弱不等,双侧肢体或四肢血压不对称或
上肢血压高于下肢血压。可见新出现的心脏或大血管杂音,
及胸骨上窝、腹部的搏动性肿块,其他如胸腔积液、心包积液
等并发症的相应体征 J。
3.3 心电图:AD的心电图表现无特异性。对 AD不能作出
明确诊断,但可作为判断是否为急性心肌梗死(AMI)或合并
AMI的指标 。其他非特异的表现常见的有左室肥厚劳损、
ST—T段异常等改变。
3.4 胸部 X线平片:胸片的改变亦为非特异性,主要异常包
括:①主动脉病变部增宽、延长,严重者可见瘤样扩张;主动脉
外型不规则,有局部隆起;少部分为上纵膈增宽。②若存在主
动脉结钙化,钙化的内膜影 至主动脉外层边界 距离超过
10mm,提示有夹层的可能。③胸腔积液,多见于左侧。单纯
胸部x线平片不能确诊 AD,仅起提示作用,但 x线胸片检查
方便、无创、经济、能在床边进行,故可作为临床第一线筛选工
具 ,为进一步做其他辅助检查提供依据 。
3.5 超声心动图:超声检查可以较好显示主动脉根部至升主
动脉远端的结构。超声检查在主动脉内可见随心动周期而摆
动的剥离内膜回声(即内膜瓣),及主动脉夹层分离形成的主
动脉真、假双腔时,即可确定诊断;而当显示内膜钙化移位、主
动脉增厚或假腔内滞留血栓者则需高度怀疑本病。同时还可
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发现主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全,识别心包积液 、胸
腔积液等并发症,为心功能及血流动力学改变提供诊断信息。
超声心动图优点在于能床边进行,操作简便、快捷、无创、可重
复观察,无需造影剂,对于危重患者急诊检查十分方面,还能
作出及时诊断 ” 。
3.6 螺旋 cT:cT检查因其迅速、普及以及相对的准确性而被
广泛用于夹层动脉瘤诊断,尤其是对比剂增强的螺旋 CT(SC—
TA)检查及其影像后处理,可多角度、多平面、全方位直观显
示主动脉夹层的全貌、内膜瓣及其走行 、夹层范围、真假腔、瘤
壁血栓等,甚至可显示破口位置 ,从而作出准确诊 断、分型;
且由于 SCTA一次扫描后完成的三维图像还可以全方位任意
角度旋转观察,详细了解病变的解剖关系,可在术前判断分支
血管与动脉瘤的关系、瘤体大小、范围等,并进行较为准确的
径线测量,为选择适宜的手术
、制定合理的手术
、模
拟手术或介入治疗内支架的选择、安放提供更多、更准确的信
息。此外 SCTA作为微创检查方法,还可进行术后随访评估,
尤其对已行带膜支架腔内隔绝术的患者,SCTA可更清晰显
示支架的脱落、支架周围造影剂的泄漏等情况” ” 。
3.7 核磁共振成像(MRI):MRI是一种无创性检查方法,元
需注射造影剂就能够精确地显示主动脉瘤全貌,对主动脉夹
层内膜瓣的显示及真假腔的识别较为可靠,对主动脉夹层的
部位及范围以及主动脉分支是否受累,其分支是发 自真腔还
是假腔,均有较大的诊断价值,MRI还可显示主动脉瘤对邻近
器官的压迫,以及动脉瘤破裂后形成的纵膈血肿、心包积血和
腹膜后出血等并发症,能为治疗方案的选择、尤其是手术方案
的选择提供有价值的信息。此外,MIu能很好显示血栓的新
旧程度,可用于监测主动脉夹层假腔内血栓的变化情况以及
是否有新的血栓继续形成。其缺点是不能对装置有心脏起搏
器或金属异物的患者进行检查或复查 ;不能显示血管壁或内
膜片的钙化 13.t6j。
3.8 主动脉造影:胸部大动脉 x线血管造影至今仍为胸部大
动脉瘤确诊和手术的依据。主动脉造影可明确显示主动脉呈
双腔或内膜皮片等直接征象,还可显示夹层动脉瘤的位置、大
小、破裂部位和管腔扩大等情况。不仅可判定包括受累分支
血管在内夹层病变的范围,而且有助主动脉瓣关闭不全等并
发症的检出。由于其属有创性检查,一般用于手术前确立诊
断。其缺点是对于一些慢性 AD急性发作的患者,由于主动
脉夹层动脉瘤已形成血栓 ,造影可能无法真实反映管腔的大
小。且血管造影费用昂贵,不能床边进行,危重患者不能耐
受,检查操作复杂,技术要求高,基层 医院一般无法完成。因
此,血管造影不是理想随诊工具。主动脉造影是一种有创性
检查,应严格掌握其适应证,如果其他无创性检查手段能够确
诊,而且临床上拟仅采取内科治疗 时,则不必进行此项检
查㈨ 。
4 治疗
应根据 AD的部位和病变情况决定是否行内科保守治疗
或外科手术治疗。无 沦哪一型的患者,早期积极和疗效肯定
的内科药物治疗都是 常必要的。大量的比较研究 显示,
占林医学2009年 2月第30卷第 4期
内科治疗可明显降低早期病死率,且内科与外科治疗的远期
结果 ,经随访观察差异无统计学意义 ]。
4.1 内科治疗 .9 J:患者安置于重症监护病房,在对意识、血
压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测
下进行。以控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁
的冲击,降低左心室收缩率、预防 AD破裂及其他并发症为原
则。
4.2 手术治疗:DeBakey I、Ⅱ型患者发病初即因病变累及主
动脉瓣、冠状动脉或主动脉弓各分支 ,易出现严重并发症。因
此,对这类患者应果断施行急诊手术,以挽救患者生命。对
DeBakeyIll型患者,急性期应采取内科保守治疗,但其病变累
及重要脏器如肝、。肾等 ,或治疗期出现主动脉破裂、主动脉直
径进行性扩张、不能控制的胸背部疼痛和高血压,则必须立即
中转手术。慢性期有破裂倾向、主动脉直径大于 5cm或每月
增大 1cm时应手术治疗 J。
4.3 介人治疗 ‘加 :介入治疗是近年来开展的新技术,主
要包括腔内隔绝术(endovascular graft exclusion)和经皮球囊开
窗术(percutane—OUS balloonenestration),特别是支架做人腔内
隔绝术更是取得了良好的成果 ,尤其体现在 DeBakeyllI型的
AD,可显著降低患者的病死率。支架置入术是指应用覆膜血
管支架作腔内移植封堵主动脉内膜撕裂 口,其适应证趋于一
致的意见为慢性 DeBakeyⅢ型 AD,且内膜撕裂口距左锁骨下
动脉开口 1.5cm以上者。但为了预防或治疗主动脉夹层动脉
瘤破裂、预防或阻断夹层 向近 、远端扩展 ,目前有学者对 De·
Bakey llI型夹层破裂患者施行紧急血管内支架置入术 ,也取得
了良好效果。
4.4 随访和后续治疗 :由于主动脉壁的病理过程不会完全终
止,仍可能发生远期并发症,如主动脉瘤样扩张、破裂等。所
有患者应进行随访 ,血压应维持在正常范围内 。其 中SCTA
作为一种微创性影像诊断方法,能迅速、可靠显示主动脉病
变,且不受金属移植物存在的限制,在术后随访评估等方面
具有重要的应用价值 。
5 总结
几十年来 AD虽然在诊治方面取得 了很大进展 ,但 由于
AD本身的临床表现复杂、凶险,很多医生对其认识不足,其病
死率及误诊率仍较高。从资料中可见 ,心电图、胸片对 AD不
能作出明确诊断,但可作为第一道筛选工具;超声心动图、
CT、MRI、血管造影对 AD能作出明确诊断,但其各有优缺点。
故各医疗单位可根据其 自身设备 、技术与工作情况,对检查与
诊断方案做适度调整 引¨。最为主要的是,应诊医师应对本病
的临床表现有清楚的认识并保持高度警惕 ,进一步提高
AD的治疗效果。
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[收稿 13期:2008—08—06 编校 :王丽娜]
任大伟 ,杜 波 (吉林大学第一医院耳鼻喉科,吉林 长春 130021)
[关键词] 耳鸣;听觉;治疗
耳鸣是在无外界相应声源或电刺激的情况下,耳内或头
部所产生的声音感觉,即患者感到耳内或颅内有声音。耳鸣
是一个常见的临床症状,单纯的耳部疾病以及全身多种疾病
都可以引起耳鸣。耳鸣的病因多种多样,是一种长期困扰患
者的疾病。在我国,随着人 口进入老龄化,心脑血管疾病发病
率的增高,以及工业、噪声污染的增加,耳鸣的发病率也有逐
年上升的趋势⋯。虽然治疗办法众多,但治疗效果均不理想。
1 耳鸣的流行病学
以耳鸣为主诉的患者约占耳鼻喉科门诊的10% 一20%,
美国和欧洲有 17%(15% 一20%)的人体验过5 min以上的耳
鸣,其中 7% (5% ~10%)的耳鸣患者经常就诊,3.5%(2% 一
5%)患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和
社交活动,0.8%(0。5% ~1%)因耳鸣而犹如残疾,65岁以上
患有过耳鸣者占33% 。2003年朱勇等对陕北地区12个县
市的28 000人进行耳鸣流行病学调查,耳鸣患病率高达7.8%,
通讯作者:杜 波
严重耳鸣者达 1.6% ,且多数患者病程较长 。耳鸣发病率随
着年龄的增长也有增加趋势。2005年徐霞⋯等对江苏省老年
人进行耳鸣的流行病学调查,调查中60岁及 6o岁 以上的老
人,耳鸣患病率为29.6% ,全国
化患病率29.7% ,江苏
省标准化患病率29.8%。
2 耳鸡的形成机制
耳鸣的发生机制尚不明确,二十世纪九十年代初,Jas—
trebofL 提出的耳鸣的神经心理模式,为理解耳鸣的病理生理
机制提供了新的角度,J~tmbo( 的耳鸣神经心理模式图解见
图1,在这个模式中,听觉系统中异常的神经活动一旦被皮层
下中枢感知,皮层下听觉结构可以察觉异常信号并对其进行
初级处理,其过程类似于察觉和处理正常听觉信号。皮层下
结构将异常信号的处理结果向听觉皮层和大脑边缘系统输
出,引起对耳鸣的主观感知和负面情绪反应。大脑皮层进一
步加强了对耳鸣的关注,随时捕捉注意耳呜的相关变化,耳鸣
的感受也会刺激植物神经系统产生紧张、烦躁、失眠和害怕的
情绪,而不良情绪状态又会再次诱发对于耳鸣的感知,造成耳