严重脓毒症和脓毒性休克的治疗新进展

临床肺科杂志 2009年4月 第 l4卷第4期 427 严重脓毒症和脓毒性休克的治疗新进展 俞森洋 一 、严 重脓毒症 的流行和研究状 况【 · ] 脓毒症是指感染合并 全身炎症反 应，严重脓毒症是指脓毒症合并脓毒症 诱导的器官功能障碍或组织低灌注。 组织低灌注是指收缩压(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 l【Pa)或平均动脉 压 <7O mm Hg或收缩压下降 >40 mm Hg，或在缺乏其他低灌注原因下按年龄下降>2个差，脓 毒性休克是指在充分液体复苏后仍表现低灌注。脓毒症引起 的组织低灌注的临床表现包括脓毒性休克、乳酸增高或少尿。 严重脓毒症患者在美国每年约有 75．1万例，全球估计每 年 18oo万例，其发生率为3／1Oo0，且每年以1．5％ 的速度增 加，预计到202O年美国将每年发生 10o万例。发病率增加的 原因包括：人 口老龄化以及新生儿增加、有创操作增加、生命 支持技术提高，以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统功能低 下、高危手术、社区和医院获得性感染、抗生素耐药情况等因 素。脓毒症患者总体医院病死率 28．6％ ，而严重脓毒症和脓 毒症休克患者病死率分别为 25％ 一3O％ 和 4O％ 一70％ ，欧 洲和美国每年死亡分别达 13．5万和 21．5万例 ，全球每天死 亡 l4o0人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患 者治疗耗资巨大，占ICu消费的40％ 。许多医务人员缺乏对 脓毒血症新治疗方法的了解，存在临床经验不足，不能及时做 出正确的诊断和治疗而影响预后，因此 2Oo2年 10月在西班 牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲重症 医学协会(EsICM)、美 国危重病 医学会 (sccM)和国际脓毒 症论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动(surviving sepsis carnpaigIl，ssc)倡议，同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。该 宣言共分为 3个阶段，第 1阶段 ，呼吁全球的医务人员、卫生 机构、政府和公众，力争5年内将全身性感染患者的病死率降 低到25％。第2阶段是制定2O04年严重脓毒症和脓毒症休 克管理指南，对严重脓毒症和脓毒症休克的治疗起到了积极 的指导和推动作用。第 3阶段的工作则推动指南的临床应用 和疗效评估，以期降低本病的病死率。并将根据临床研究的 进展作为依据，每年对指南进行修订。 二、关于20o8年严重脓毒症和脓毒症休克的治疗指南p 在2ool、2Oo4年指南的基础上制定了2008年的脓毒症 治疗指南。2o01年指南是由国际脓毒症论坛将前 10年 MEDuNE上的临床研究进行整理和综合制定的。20o4年指 南是由行业自由教育基金赞助，通过美国危重病医学会(sc— cM)、欧洲重症医学协会(ESIcM)和国际脓毒症论坛制定的。 作者单位 ：10o853 北京 解放军总医院南楼呼吸科 2Oo4年国际指南对提高临床医生关于脓毒症的诊治能力起 到重要作用。参与 20o4版指南制定的组织和人员经过 2006 ～ 2007年2年多的临床实践，同时又增添了其他专业组织， 涉及欧洲、北美、亚洲和拉丁美洲共 l7个专业组织的55位专 家参与，应用新的循症医学的方法，依据截至2007年底脓毒 症临床研究的最新成果，评价证据的质量和确定推荐的强度， 对 2o04年指南进行修订和增补，制定出有权威、客观和公正 的2o08年指南。 2008年指南的修订，采用改良的Delphi方法，以推荐、判 断、开发、评估的分级系统(GRADE)作为证据质量评判的依 据，从高到低分为高级(A级)、中级(B级)、低级(c级)和极 低级(D级)，四个级别来决定推荐力度。重点推荐“1”是指 干预措施的预期效果明显大于副作用(风险、负担、费用)或 没有副作用。一般推荐“2”是指干预措施的预期效果和不 良 作用的分界不甚明确。重点或一般推荐的确定更注重临床重 要性 ，而不是证据质量的水平。在没有取得一致性的临 床问题，应用正式的过程产生决议。20o8年指南推荐应 用范围包括三个部分：①明确针对严重脓毒症患者；②针对 极有可能发展为脓毒症的危重患者 ；③儿科患者。本文只包 括前两部分，共有对 l8个临床问题的73条推荐，其中52条 为重点推荐，以●表示。2l条为一般推荐(即建议)，以。表 示。推荐强度和证据质量用 GRADE标准评价，附在每一条 推荐后的括号内。 《2008年成人严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》主要 推荐内容(见表 1，表 2，表3)。 表 1 早期(6 h内)复苏和抗感染治疗 1．早期(6h内)复苏 ●对低血压或血乳酸升高 >4 mmol／L的脓毒症患者应立即复苏，而 不是延迟至收住 Icu后才进行。(1C) ●复苏目标：中心静脉压(cVP)8～12 mm Hg(1 mmHg=O．133 kPa)； 平均动脉压≥65 mm Hg；尿量≥0．5 Inl·kg～ ·h_。；中心静脉(或上 腔静脉)氧饱和度≥7O％ ，或混合静脉氧饱和度≥65％ 。 0如果静脉血氧饱和度未达到上述 目标，则：继续补液；必要时输注红 细胞使血细胞比容≥3O％ ；和(或)给予多巴胺静脉输注，最大剂量为 2O g·kg～ ·min～；在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推 荐中心静脉压可达到 12～15tm Hg的高水平。(2c) 2．诊断 ●在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养：至 少要做2次血培养；至少有 1次血培养经皮肤穿刺取标本；另 1次血 培养可从放置 48 h以上的任一血管导管取标本；临床提示可能存在 感染的其他部位也要取标本培养。(1c) ●在确保患者安全的情况下，为了查找感染源，应及时行影像学检查， 并在感染部位取标本。(1C) 428 临床肺科杂志 2009年4月 第 14卷第4期 3．抗生素应用 ●在诊断严重脓毒症(1D)和脓毒症休克(1B)的 l h以内，尽早开始 静脉应用抗生素。 ●抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌／真菌有效且能够很好渗 透到感染部位的抗生素。(1B) ●每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少 毒性反应和降低费用(1C)。 o对假单胞菌属感染考虑联合用药(2D)。 o中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药(2D)。 o联合治疗不超过3—5 d，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素 (2D)。 ●抗生素使用时间一般为7～10 d，如治疗反应缓慢、不能引流的感染 灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程。(1D) ●如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素。(1D) 4．控制感染源 ●尽早确定特异性的感染解剖部位(1c)；在症状出现 6h之内。完成 相关检查。(1D) ●进行lI缶床评价，寻找感染部位，控制感染源(如脓肿或局部感染灶 的引流，感染坏死组织的清除)。(1c) ●成功的初期复苏后 ，尽早采取控制感染源措施。(1c)(感染引起 的坏死性胰腺炎除外，这类患者应延迟手术。)(2B) ●选择最大临床效果和最小生理干扰的手段控制感染源。(1 D) ●如发现置人性血管内装置是潜在感染源，去除这些装置。(1c) 表2 血流动力学支持和辅助治疗 1．液体治疗 ●用晶体液或胶体液进行液体复苏。(1B) ●目标是使中心静脉压≥8 rnⅡ-Hg(在机械通气时≥12 mmHg)。(1c) ●应用补液冲击治疗，直至血流动力学改善。(1B) ●液体冲击治疗选用 1 O00 Il晶体液或 30o～5o0 ml胶体液在不少 于3O Tnin内输入 ，在脓毒症导致组织低灌注情况下，可能需要更快和 更大量的补液。(1D) ●如果心室充盈压升高，而血流动力学未同时改善，应减缓补液速度。 (1D) 2．升压药 ●维持平均动脉压≥65mmHg。(1 c) ●经中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1C) o不要将肾上腺素、苯肾上腺素或加压素作为治疗脓毒症休克的初始 升压药物(2C)，后续治疗可在去甲肾上腺素基础上加用 O．O3 U／Inin 加压素，效果与单独使用去甲肾上腺素相似。 o对脓毒性休克，当去甲肾上腺素和多巴胺升压效果不明显时，可选 择肾上腺素作为首选替代药物。(2B) ●不用小剂量多巴胺来保护肾功能。(1A) ●需要升压药治疗的患者，只要有条件，应置人动脉导管。(1D) 3．增强心肌收缩力的药物治疗 ●对心功能障碍患者，使用多巴酚丁胺可提高心脏充盈压和增加心排 出量。(1C) ●不推荐应用药物把心脏指数增加到高于正常的预设水平。(1B) 4．皮质激素 。对于成人脓毒性休克，当适当的液体复苏和应用升压药对改善低血 压效果不佳时，考虑静脉给予氢化可的松。(2c) o不推荐使用 c Ⅲ 刺激试验来鉴定哪些成人脓毒性休克患者是应接 受氢化可的松治疗的。(2B) o优先选择氢化可的松而不是地塞米松。(2B) o如果没有氢化可的松，而替代品又缺乏盐皮质激素活性，可加用氟 氢可的松5O g，1次／d，口服。即使在应用氢化可的松的情况下，也 可加用氟氢可的松。(2c) o当不需要应用血管加压药物时，应停用皮质激素治疗。(2D) ●氢化可的松剂量应≤30o mg／d。(1c) ●除非患者有内分泌疾病或皮质激素治疗病史，不使用皮质激素治疗 没有休克的脓毒症。(1D) 5．重组人活化蛋白c o如无禁忌证 ，对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险 的成人患者使用 出APC(一般 APAcHIⅡ≥25或多器官功能衰竭) (2B)，对术后脓毒症患者。(2C) ●患有严重脓毒症而低死亡风险(一般 APACHlⅡ<20或单个器官功 能衰竭)的患者不应用 rhAPC治疗。(1A) 表 3 严重脓毒症的其他支持治疗 1．血液制品的应用 ●当血红蛋白<7．0g／dl(70g／L)时，应输注红细胞使血红蛋白达7．0 ～ 9．0 g／dl。(1B) 在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺氧、急性出血、紫绀性心脏病或乳 酸酸中毒)需要达到更高的血红蛋白水平。 ●不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血，促红细胞生成素可 应用于其他原因的贫血。(1 B) o除非有出血或进行有创性操作，不用新鲜冰冻血浆来纠正实验 室凝血指标的异常。(2D) ●不推荐用抗凝血酶治疗。(1B) o遇以下情况，建议输注血小板 ：①不管有无出血，当血小板计数 < 50o0／Im (5×1O ／L)时；②当血小板计数为50oO一30o0o／lnIn [(5 ～ 3O)×1O’／L]，并且有明显的出血风险时；③需行外科手术和有创 性操作时，需要使血小板计数≥5oooo／lm (50×1O ／L)。(2D) 2．脓毒症导致 A ARDS的机械通气治疗 ●ALL／ARDS患者应以维持6mL／kg的潮气量为目标。(1B) ●以维持初始平台压上限≤3O cmH2O为目标，评估气道平台压时应 考虑胸壁顺应性因素。(1c) ●允许 PaC02高于正常水平，必要时，可减低平台压和潮气量。(1C) ●设置呼气末正压(PEEP)以避免呼气末时发生广泛的肺萎陷。 (1C) o对需要应用具潜在致伤水平的 Fi02或平台压的ARDs患者，只要 改变体位不致于引起风险，应考虑采用俯卧位。(2C) ●如果没有禁忌证，机械通气患者应取半卧位，床头抬高45℃ (1B)； 或抬高30～45℃ (2C)。 o少数轻中度低氧血症性呼吸衰竭患者可考虑使用无创性机械通气， 这些患者应该是：血流动力学稳定、处于舒适、易唤醒状态，能主动保 护气道和有清除气道分泌物的能力，并有望快速康复者。(2B) ●制订撤机和定期进行 自主呼吸试验 (sBT)来评估撤机的可能 性。(1A) ●sBT方法 可用低水 平压力支持 加 5cmH20 的持 续气 道正压 (CPAP)，或 T形管试验。(1A) ●满足以下情况时可进行 sBT：①患者应易被唤醒；②不用升压药情 况下血流动力学稳定；③无新的潜在的严重l临床问题；④仅需低的通 气支持水平和低PEEP；⑤所需的Fi02水平仅靠面罩或鼻导管输送就 临床肺科杂志 20o9年4月 第 14卷第4期 429 可安全达到。(1A) ●肺动脉导管不作为ALL／ARDs患者的常规监测。(1A) ●诊断为 Au而没有组织低灌注证据的患者，采用保守的输液策略。 (1C) 3．镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用 ●机械通气危重患者需要镇静时，可采用有 目标 的镇静治疗方案。 (1B) ●采用间歇或持续静脉给药方法达到预定的理想镇静程度(镇静评 分)，采用每天间歇或逐渐减量方案以便唤醒患者 ，必要时可重新滴 定给药方法。(1B) ●尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂。若需要持续静脉应用神经肌肉 阻滞剂时应严密监测阻滞深度。(1 B) 4．血糖控制 ●住入Icu的严重脓毒症合并高血糖患者，在病情初步稳定后，可静 脉输注胰岛素来控制高血糖。(1B) o使用有效的胰 岛素剂量调控方法，以维持血糖 <150 m dl(8．3 mm0L／L)。(2c) ●静脉应用胰岛素的患者，可用葡萄糖来提供能量，并每 1—2 h(平 稳时每4 h)监测一次血糖变化。(1c) ●谨慎解释床旁快速血糖检测结果，因为这些技术可能高估了动脉血 或血浆的血糖值。(1B) 5．肾脏替代治疗 0间歇血液透析和持续静脉 一静脉血滤(cVVH)具有相同的作用。 (2B) O对血流动力学不稳定患者，采用 CVVH更容易处理。(2D) 6．碳酸氢盐治疗 ●当血流低灌注导致乳酸酸中毒(pH≥7．15)时，不推荐为改善血流 · 护理 · ； 动力学状态或减少升压药用量而应用碳酸氢盐。(1B) 7．深静脉血栓(DVT)的预防 ●如果没有禁忌证，推荐使用小剂量普通肝素(uFH)或低分子肝素 (LMwH)来预防深静脉血栓(DVT)。(1A) ●当存在应用肝素的禁忌证时，采用机械性预防装置，例如加压弹力 袜或间歇按压装置。(1A) o对存在极高 DVT风险的患者采用药物和机械性装置联合的方法来 预防。(2C) o对有极高 DVT风险患者应使用 LMwH而不是 uFH。(2c) 8．应激性溃疡的预防 ●使用 H2受体阻断剂(1A)或质子泵抑制剂(1B)来预防应激性溃疡 的发生。(1B)需权衡用药预防上消化道出血的益处与发生呼吸机相 关肺炎的害处两者的利弊。 9．支持治疗的局限性 ●积极与患者及其家属讨论下一步的治疗护理方案，交待可能发生的 后果和治疗的现实期望值。(1B) [2] [3] 参考文献 I丑l‘shrni Dum ，MD；and Greg A．Sc idt，nuid Therapy in Re叫scitated S印sis．I s Is More．Chest，2o08，133：252—263． Wheeler AP．Recent Devel叩 ments in the Diagnosis柚d MaIlage_ ment 0f Severe Sepsis．Chest，2O07，132：1967一l976． Demngcr RP，levy MM，Cadet JM，et a1．Sun，iving sepsis c舯 一 pai ：intem onal gIlidelines fl0r maIlagement 0f severe sepsis al1d septic sh0ck：20o8．Crit caI Med，2oo8，36(1)：296—327． [收稿 日期：20o8一l1—05] 新生儿的呼吸道护理 李莉 荣丽媛 对新生儿取左侧卧位法清理呼吸道，减少了新生儿窒息 及吸人性并发症的发生 ，取得了良好效果。20o4年 ～20o7年 我院出生 l200例，新生儿重度窒息 20例，发生率为 1．66％， 死产 l例，抢救成功率为 95％，现将结果报告如下。 一 、方法 在分娩过程中，胎头娩出后，立即用一拇指及 食指自鼻根部向下颌挤压出口鼻内的黏液及羊水，重复2—3 次；胎体娩出后，立即给予左侧卧位，用一手上托新生儿下颌， 暂时阻止呼吸，防止第一次吸气时吸人 口腔内的黏液及羊水 ； 另一手快速用婴儿吸痰管吸出口腔内的黏液及羊水 ，约 3～4 次即可基本吸净。吸净后，即松开上托下颌的手 ，让其自然呼 吸，并迅速将新生儿移至红外线辐射台，取同样的卧位，刺激 啼哭，如感觉深部仍有痰，可将头稍后仰，仍取左侧卧位，用婴 儿吸痰管仔细吸净黏液及羊水。 二、原理 左侧卧位清理呼吸道具有解剖学优点。给予 左侧卧位后由于重力作用，使口腔内的黏液集中到左侧的颊 部，从而保持呼吸道通畅，并有效预防由于右侧支气管粗短， 作者单位：8332oo 新疆伊犁州奎屯医院妇产科 吸入机会多而引起并发症的危险。 新生儿取仰卧位时，头后仰 ，由于吸痰过程中吸痰管容易 刺激会厌部的迷走神经而引起新生儿反射咳嗽或呕吐，极易 使黏液反射性吸入气管，阻塞气道，造成窒息。故左侧卧位清 理呼吸道符合解剖学原理，并在临床中得到证实。 三、意义 左侧卧位能更有效地防止新生儿窒息及吸人 性并发症。胎儿在宫内只有很微弱的呼吸，无 自主呼吸，在胎 儿娩出后 l0秒钟内，胎儿可建立规则的呼吸，胎儿娩出后，暂 时阻止呼吸是预防窒息的关键 ，左侧卧位配合暂时阻止呼吸 能有效地发挥作用，而仰卧位阻止呼吸的效果不如左侧卧位。 另外，新生儿出生3天内，由于在分娩过程及娩出后清理 呼吸道不妥而咽入一些黏液和羊水，易出现呕吐、拒奶等现 象，甚至可能因黏液、羊水吸入气道并发吸入性肺炎。左侧卧 位可有效预防由于仰卧位清理呼吸道易使新生儿咽入或吸入 羊水及黏液而引起的“羊水吸入综合症”及新生儿吸人性肺 炎。 [收稿日期：20o8一o9—20]