血栓性疾病的预防与监测——心衰治疗与血栓性疾病

忠9 J《中国医刊》2008年第43卷第1期 ·专 题 笔 谈 · 9 本栏目由青岛市市立医院赞助 心衰 治疗与血栓性疾病 尹玉东，杨媛华(首都医科大学附属北京朝阳医院北 京呼吸病研究所，北京 100020) 中图分类号：R563．5 文献标识码：A 文章编号：1008—1070(2008)01—0009—02 静脉血栓栓塞症 (VrI’E)包括深静脉血栓形成 (DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。大量临床研究已证 实，充血性心力衰竭(CHF)是 VTE发生独立而重要的 危险因素。CHF患者体内存在高凝状态，特别是同时 伴有房颤、高脂血症、长期卧床等情况下，存在形成血 栓的病理基础，易发生肺栓塞等血栓栓塞事件。VTE 是 CHF的重要并发症之一，可导致心衰症状的加重甚 至猝死。 CHF患者合并肺栓塞的发病率较高，但目前尚无 确切统计数字，国外多项研究报道的发病率 自0．9％ 至39％不等，目前国内尚无相关数据。多项尸检研究 亦证实28％ 一48％的 CHF患者生前发生过肺栓塞。 CHF患者发生 m 的风险是非 CHF患者的2．15倍， 发生 DVT的风险是非 CHF患者的 1．21倍；最近研究 发现 CHF患者血栓栓塞事件的发生率与左室射血分 数(LVEF)降低显著相关，LVEF低于 20％时，发生栓 塞事件的几率增加近 38倍。由于近 40％的 NYHA Ⅲ一Ⅳ级患者 LVEF低于基线值的30％，因此这一人群 发生 VTE的危险性最高，且住院死亡率近22％。 在 CHF患者当中，以下机制参与了血栓性疾病的 发生：①神经体液因素：心力衰竭时舒缩功能障碍使心 排血量减少，反射性引起交感神经系统兴奋，儿茶酚胺 释放增加，血中的去甲肾上腺素浓度较正常人增加 2—3倍，通过 一肾上腺素能受体激活血小板。②CHF 病人由于心肌收缩力减弱、心搏量减低、扩张的心腔血 液相对淤滞；卧床患者肌肉泵作用的丧失亦使局部血 流淤滞，损伤血管内皮。堆积的凝血因子激活凝血系 统，促进血栓形成。另外，当血流处于低剪切速率和低 流率状态时，同样会影响被激活的凝血因子及血栓本 身的清除，同时增加血液黏滞度。③组织缺氧导致血 管内皮损伤，多种细胞 因子如血管 内皮生长因子 (VEGF)、肿瘤坏死因子一 (TNF一 )、白介素一1(IL一1) 等释放增加，同时有促凝作用的内皮下成分暴露，激活 凝血因子Ⅶ启动内源性凝血系统，组织因子进入血液 激活外源性凝血系统，使血液呈高凝状态，心腔附壁血 栓和静脉血栓发生率增高；CHF患者还往往伴有血浆 P一选择素水平和假性血友病因子(von Wilebrand因 子)水平的异常升高，促使血小板活化并在损伤的血 管内皮处沉积黏附，促进血栓形成。④此外缺氧使红 细胞反应性增多，血液黏滞度增高，血液淤滞，使血液 及组织中激活的凝血因子不能及时被稀释和灭活 ，网 状内皮系统无法清除激活的凝血因子，促使血栓形成。 由于 CHF合并血栓栓塞性疾病的发生率及病死 率高，因而对此类患者进行积极的预防非常重要，可以 维普资讯 http://www.cqvip.com 10 ·专 题 笔 谈 · 采取以下预防措施。 一 般性预防：鼓励适量活动，严重心力衰竭病人可 先在床上活动四肢，适当抬高下肢，促进下肢静脉血液 回流，防止血液淤滞；病情改善后尽早下床活动；保持 水电解质平衡；避免体液丧失过多，引起血液浓缩。 机械预防：机械预防措施主要包括序贯加压弹力 袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵 。序贯加压弹力袜通 过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流，使用简单、 价廉。间歇充气压缩泵是一种塑料袖套装置，置于小 腿周围，通过压缩气泵有节律的膨胀和萎陷，排空深 部腓肠肌静脉并且增加股静脉的血流；小腿压缩泵也 可增加系统纤维蛋白溶解活性，并可提供辅助的预防 效果。机械性静脉足泵是一个简单的机械泵，通过对 足底静脉丛的压缩，在股静脉和胭静脉之间产生一个 较高的静脉血流速率。由于其体积较大，使其应用受 限，现主要用于住院患者。 机械预防措施主要推荐用于有高度出血危险的患 者以及作为抗凝的辅助手段，单独应用并不能降低P，rE 的病死率。在应用机械预防措施时需注意为患者选择 合适型号的装置，同时保证充足的应用时间。需注意序 贯加压弹力袜对伴有下肢动脉疾患的患者应慎用。 临床常用的预防药物：普通肝素、低分子肝素、口服 抗凝剂华法林等。美国胸科医师学院在第七次抗栓会 议上建议对因充血性心力衰竭而住院的患者常规使用 低剂量的普通肝素或低分子肝素(LMWH)进行预防。 普通肝素用量为5000U皮下注射，每天2～3次。低分 子肝素的常用剂型及用量：依诺肝素(克赛)20～40mg， 皮下注射，每日1次，达肝素钠(法安明)5000U或那屈 肝素(速碧林)3400 AXa U，每日1次皮下注射，目前常 用疗程为 10～14天左右。国外三项大型随机对照临床 研究(MEDENOX、PREVENT、ARTEMIS)证实每 日1次 固定剂量的低分子肝素可使住院的内科疾病患者 VrI’E 的发生率降低约50％，而低剂量普通肝素与低分子肝素 相比，两者在预防效果及安全性方面未见显著差异。 MEDENOX研究显示使用依诺肝素预防与安慰剂相比 较，使用安慰剂治疗的Ⅲ级和Ⅳ级 CHF患者 m 和 (或)DVT的发病率约为15％，而治疗组发病率为5％。 关于 CHF患者是否需要长期使用抗凝药物预防 VTE的发生 目前 尚无明确结论。已达成共识的是 CHF患者在合并心房颤动、既往有血栓栓塞事件发生 崽JO J《中国医刊》2008年第43卷 第1期 及心脏超声发现左心室内附壁血栓形成等情况下需使 用华法林进行预防性抗凝治疗；对窦性节律的 CHF患 者是否进行预防抗凝及相关的药物疗效 一安全性及成 本一效益比等方面争议较大，尚需开展大规模的临床 随即对照试验进行研究。 目前多数文献资料提示阿司匹林对预防 VTE无 效，特别是对高危患者提供的保护作用不足，而当其 与肝素类药物合用时可显著增加出血的风险，因此并 不推荐作为 VTE的常规预防用药。美国胸科医师学 院在抗栓指南中明确提出“反对对任何VTE患者单独 使用阿司匹林作为预防用药”。 目前在欧美国家随着对 m 及 DVT诊断意识的 提高及预防性抗凝治疗的广泛应用，充血性心力衰竭 合并静脉血栓栓塞症的发生率及死亡率已有明显下降 趋势。相信随着我国m 化一级、二级预防工作 的深入开展和各级医师的努力，我国VTE预防及治疗 相关的临床和基础研究同样会取得长足的进步。 手术与静脉血栓栓塞症 王洋，杨媛华(首都医科大学附属北京朝阳医院 北京 呼吸疾病研究所，北京 100020) 中图分类号：R563．5 文献标识码：A 文章编号：1008—1070(2008)01-0010-03 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT) 和肺血栓栓塞症(FIE)。一般认为VTE是一种多因素疾 病，与遗传、后天获得和环境危险因素之间有关联。而外 科手术是VTE形成的一个主要危险因素。有足够的证据 表明，对那些实施普通外科大手术、泌尿外科、妇科、神经 外科和骨科手术，以及那些由于大创伤和具有高度危险 因素而入院的病人，应当常规预防静脉血栓。 2004年第七届美国胸科医师学院总结了围手术 期 VTE的危险因素，提出了血栓风险分层概念，把风 险分为低危、中危、高危和极高危四层。上述患者如不 进行抗栓预防，其VTE的发生率逐渐升高(见表 1)。 极高危患者术后发生胭静脉远端 DVT的几率达 40％ ～80％，发生致死性 PTE几率达 0．2％ ～5％，是 影响患者预后的重要因素。 维普资讯 http://www.cqvip.com