腹水PPT课件

正常人体腹腔内有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用，但腹腔内积液200ml以上则称腹水 少量腹水：仔细检查才能够发现； 中等量腹水：容易发现，但量相对少； 大量腹水：非常明显，但非张力性； 张力性腹水：大量腹水，腹压高。程度分级 巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG 渗出液Exudate 漏出液Transudate 病因外观凝固性李氏试验 炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性 门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性 蛋白质定量细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌 <2.5g/dl无致病菌存在 细胞数/mm3 >500 <100 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0~1.1时需重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。高SAAG替代漏出液低SAAG替代渗出液 由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。 次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食管癌、胆管细胞癌和腹膜癌病（carcinomatosis）。 腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血管通透性增加。其血清-腹水的白蛋白梯度<1.1最具鉴别价值，腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。包括结核、真菌、艾滋病性腹膜炎、衣原体感染。结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有腹水，但纤维粘连型则无，腹水内白细胞可高至500～2000/mm3，蛋白也见增高。这些病员PPD皮试、结核菌素皮试也可阴性。ADA（腺苷脱胺酶）广泛存在于组织、体液中，为核酸分解中的一个酶。结核病人腹水内淋巴细胞刺激的腺苷脱胺酶可呈阳性，可和非感染性腹水区别。肝硬化病人可有假阴性。 见于重症胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌有小胰管破裂或胰瘘者，腹水量大而少症状，常>3L，白细胞数增多，淀粉酶常>1000IU/L。 发生于胆管手术或穿刺损伤,或胆管自发性破裂时，腹水内胆红素浓度可高于6mg/dl,而腹水-血清胆红素比值>1.0。 肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋白血症,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。 乳糜外观 真性、假性乳糜腹水(苏丹Ш酒精试验） 甘油三酯浓度>200mg/dl,可达到1000mg/dl。 乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤腹部手术、损伤丝虫病先天性淋巴管扩张 乳糜样 由于脓细胞变性坏死所致 病因：TB　腹膜癌 90％急性患者、60％慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入Disse间隙，从肿胀的肝表面渗漏形成腹水。 该病原发较少，多为继发。 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：肝脾大小肝功能 较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉↑ 诊断：造影 病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷） 发展过程：肝小静脉内膜炎→纤维化→管腔狭窄→闭塞、血栓形成 极为罕见 急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。 慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难鉴别。造影可有助鉴别。 常起因于毛细血管通透性增加。 多浆膜腔积液 诊断性治疗 系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、 嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞增多）。 血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加 肝炎病史 长期酒精摄入 恶性肿瘤病史 心脏病史 结核病史或结核毒血症状 肾脏病史 确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞 阴囊水肿：肾源性或心源性腹水 脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移 左锁骨上淋巴结：上腹部癌 颈静脉充盈或怒张：心源性腹水 常规 选择 少用 腹水常规（细胞计数） 细胞学检查 结核菌涂片+培养 生化 革兰氏染色 细菌培养 白蛋白浓度 腺苷脱氨酶 甘油三酯 淀粉酶 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大于250） 敏感性100% 准确性83-92% 发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养 CNNA 细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水 MNB 单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：AF/S=0.4,感染、恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA 结核菌涂片+培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水注:5%GS20ml/kg静滴,尿量>1ml/min为水耐受,尿量<1ml/min为不耐受治疗：I型：限钠、卧床休息II型：限钠、排钠、利尿III型：宜采用扩容基础上利尿 GFR 尿钠 水耐受 I型 正常 >50mmol/d 正常 II型 正常 10-15mmol/d 正常 III型 <50ml/min <10mmol/d 障碍 积极治疗肝脏疾病： 确定诱发因素：钠摄入增加肝损害加重腹水感染 限制钠摄入：500mg(22mmol)/d-理想，但难以长期坚持2000mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际 限制水分摄入：血钠<120mmol/L 体重：无周围水肿时，减轻~0.5kg/d安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量400mg/d速尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常 是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段 八十年代其作用重新得到肯定 一次放腹水３-５升 同时补充胶体溶液白蛋白:５-８g/L右旋糖酐