全髋关节置换手术记录

全髋关节置换手术记录麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行右侧髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孑肌、闭孔内肌及下孑肌），用紫线标记。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，切开后侧关节囊，用紫线标记。屈曲内旋髋关节暴露股骨头，使股骨头脱位。见股骨头塌陷、变形，失去正常形态。清除股骨颈基底部纤维组织，在小粗隆上1.5cm处垂直于股骨颈用电锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。板状拉钩显露髋臼。切除髋臼缘增生骨质，松解关节周围纤维组织。切除髋臼内软组织。依次用44mm-54mm髋臼锉保持外翻45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、方向良好。于外翻45°前倾15°方向打入非骨水泥型56mm（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，两枚螺丝钉固定牢固。打入高分子聚乙稀内衬。安徽省中医院骨伤科周章武清理梨状窝内软组织，于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径8-12mm髓腔锉扩大髓腔，然后以2A之股骨柄试模扩大髓腔，按装直径2A股骨假体试模及股骨头假体，复位后松紧度满意，取出试模。按装2A股骨非骨水泥型假体和直径40mm金属股骨头假体，复位髋关节。活动髋关节屈曲、外展、外旋不受限，内旋达45度（并向后推动膝关节，不能造成关节脱位），活动满意。放置自体血回收负压引流管。在大粗隆上用克氏针钻两个小孔分别穿入紫线系牢。清点纱布、器械无缺。缝合阔筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料包扎切口。手术顺利，出血约1000ml，麻醉满意，术后病人安返病房。本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。1/8人工全髋关节置换术人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践证明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。人工全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。[适应证]年满50岁以上具有下列适应证者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。[禁忌证]同人工股骨头置换术第1～4项。[术前准备]同人工股骨头置换术。[麻醉]多用连续硬膜外麻醉，类风湿病人如穿刺失败可用椎板钻孔插管或全麻。2/8[手术步骤]1.体位以选择不同切口而定。用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。外侧或前外侧切口，患者平卧，患侧臀部垫高。2.切口与显露切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切口为例叙述。3.切除关节囊，脱位髋关节显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方，上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直，应先凿断股骨颈，然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况，并于松解，直至髋的各方向活动无阻碍为止。4.切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔见人工股骨头置换术。用干纱布塞紧髓腔止血，暂勿置入假体，以免影响髋臼的处理。5.清理髋臼在髋关节周围软组织中有坐骨神经，股动、静脉和股神经，为避免损伤，应用带尖或带齿拉勾，尖齿勾在髋臼缘外的骨上后，向外倾斜即可拉开周围软组织，这样可避免滑脱，并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬，可用圆凿切除一层软骨下骨；如髋臼缘有过多骨赘，应予适当切除；如头臼融合，应先用平凿在头臼间刻痕，再用髋臼凿将头部凿除，形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大，因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm，还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，闪倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；又臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血，然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。6.安放人工髋臼术者换手套，待助手混合骨水泥到不粘手套时，即用手指将骨3/8水泥均匀充填到干燥的髋臼内，3个强化孔也必须注意充满。然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上，一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘，然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附，并利用调位器的二臂，根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°～15°位；同时，将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除，但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后，才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后，移动臼帽的位置，势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱，必须避免。如果发现臼帽安放位置不当，则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥，重新安放。冲洗干净后，再重复上述步骤，用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出，说明固定不会好，也应取出重新安放。如果固定牢靠，即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。7.人工股骨头置换见人工股骨头置换术。8.缝合用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后，用生理盐水冲洗伤口。彻底止血，人工关节附近放入负压吸引管，经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外，然后分层缝合伤口，加压包扎。[术中注意事项]1.人工股骨头安放注意事项同人工股骨头置换术。2.髋臼的清理与整修成合格的、够深够大、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性极为重要。软骨面必须全部切除，露出软骨下骨质。但又不能将臼修得过深过大，更不能将髋臼外上缘切除太多，以致臼帽固定不牢，易发生松动。也不能将臼底穿透。如有穿透应加补金属网及骨片，以防骨水泥进入盆腔。3.骨水泥应在聚合得恰当时候粘固臼帽，最佳阶段是骨水泥表面稍发皱而不粘手套时，其中心仍未干，可以充分压入松质骨间隙中，起到牢靠的固定作用，轻轻鎚击臼帽有利于达到目的。但臼床必须干燥、无血、无软组织而又洁净。臼帽必须维持均匀适当压力，固定于正确方位，直至骨水泥固化为止；但又不能压之过重使臼底无骨水泥连续；臼床如有突起，也会影响骨水泥的充分填充。[术后处理].术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位24/8～3周。2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。4.下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后10日拆线；术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。6.严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等全髓关节置换术是治疗股骨颈骨折的可靠而有效的方法，其优点在于术后疼痛少而轻，且术后功能佳，尤其适应于术后活动较多的老年患者［1］。我院于1998年9月至1999年ll月为12例股骨颈骨折患者施行了此项手术，术后通过有效细致的，促进了患者的早期康复，获得了较好的临床效果。现将护理经验介绍如下。1临床资料本组12例患者中男5例，女7例，年龄50～81岁，平均66岁。全部病例均为股骨颈骨折(头下型)，均行全髋关节置换术，住院时间为25～69天，术后无1例发生感染，随访未发现有假体早期松动病例，其功能优良率达97%。5/82护理体会2.1术前护理2.1.1心理护理由于患者对手术有恐惧、焦虑心理，故精神压力大，会想到死亡、手术的疼痛、手术是否安全、术后效果及康复等，造成严重失眠，这些心理的消极状态，对手术及预后十分不利。因此，护理人员应以热情、耐心、和蔼可亲的态度去关心、体贴并尊重患者，向患者及家属介绍手术目的，主要步骤及术中，、术后注意事项，医生的技术及以往手术成功的例子，讲解麻醉效果，术中不会有明显的疼痛。与家属一起给予鼓励和支持，使患者消除焦虑及对手术的恐惧，对即将实施的手术充满信心，以全身心最佳状态进入手术阶段。2.1.2饮食鼓励患者多食高蛋白、易消化食物，多食蔬菜、水果，多饮水，且注意食物的色、香、味，提高患者食欲，以储备能量，达到耐受手术的能力。2.1.3术前训练指导患者进行术前排便训练，嘱患者在床上训练使用大、小便器，避免术后发生尿潴留或便秘，训练腹式呼吸及肌肉收缩，使患者有足够的思想准备配合好手术治疗。2.1.4术前准备备同型血，以便术中用血，并做好普鲁卡因皮试。术前一天给患者备皮。范围：剑突以下至会阴及患侧下肢包括背侧；同时洗澡、剪脚指甲。术前30分钟给予肌注鲁米那0.1及阿托品0.5，给予抗生素静脉滴注，以维持术中抗生素在血液中的有效浓度，预防术后感染。2.2术后护理2.2.1术后患者回房时，责任护士应立刻与麻醉师一起将患者平稳地移到床上，动作要轻巧，以免引流管脱出及呕吐物误吸等。2.2.2术后常规卧硬板床10—14天，采用牵引法保持患肢外展中立位，并足穿“丁”字鞋，防止后脱位。抬高患肢、15～30°，以便静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。术后一周内屈髋不能超过60°，2～3周后可坐卧位但屈髋不能超过90°，避免关节过度内收或前屈，防止发生脱位。2.2.3严密观察全身循环及伤口出血情况，每日测量血压、脉搏、呼吸、体温46/8次，并详细记录，如有异常应立即医生。密切观察手术切口渗血情况，如出血较多时应更换敷料，加压包扎。2.2.4保持引流管通畅，防止内源性感染，并严密观察引流液量、颜色等，如引流量每日超过300ml左右，色呈鲜红或在短时间内引流量较多时，应报告医生及时采取措施。根据情况术后48～72小时可拔除引流管，并继续观察切口有无再出血。2.2.5每2小时定时翻身1次，翻身时在患肢制动的情况下，将髋关节及患肢整个托起呈轴样翻身，使臀部离开床面，解除骶尾部受压。对骶尾部及受压部位用红花酒精进行按摩，若皮肤发红破溃时，用2%的碘酊每2小时涂擦1次，至表皮老化脱落为止。保持床铺平整、干燥，随时更换潮湿的床单，防止褥疮发生。2.2.6术后继续滴入抗生素，待体温正常后按医嘱停药，一般为术后7～10天左右。2.2.7留置导尿管者，每日用0.1%术必泰液棉球擦洗尿道口2次，保持低位尿液引流，每天更换引流袋，鼓励患者多饮水，防止尿道感染，恢复自主排尿后拔除尿管。2.2.8加强呼吸练习，鼓励患者进行深呼吸，咳嗽等，以增加肺活量。保持口腔卫生，病室清洁，防止肺炎、肺不张等并发症的发生。2.2.9增强营养，提高机体抵抗力，术后第3天鼓励患者摄取液体及富含高蛋白、高热量及粗纤维食物，进食少者，可输注氨基酸、白蛋白等，以维持体液和营养平衡，促进伤口愈合。2.3术后功能锻炼指导患者进行合理有效的功能锻炼，术后第一天从最简单的动作开始训练，包括深呼吸、上肢外展、扩胸，上身可抬起45°，由被动运动开始，逐步过渡到小关节的主动运动［2］。第2天可做收缩股四头肌训练，先做健侧练习，再移向患侧；此后不断增加下肢伸展，足跖屈，背屈，趾关节伸屈运动，防止关节僵直。术后一周在医务人员指导下，每天被动活动髋关节6～8次，加强髋关节周围肌肉力量来固定股骨头，为下地负重作准备。术后2～3周可扶拐下地进行部分负重功能锻炼，应注意保护患者，防止摔倒，若经髋关节后路切口进行置换时，术后头3周宜站不宜坐，以松弛后关节囊，利于修复。3出院指导7/8在护理和治疗中向患者宣教有关康复知识，包括合理饮食，手术肢体的功能锻炼，让患者出院后做到有效的功能锻炼和自我护理，并嘱附患者不要盘腿，不宜坐矮凳子，不宜下蹲，不要爬坡，3～6个月达到临床愈合标准时，逐渐加大活动量，直至正常行走。赖凤新(广西河池地区人民医院547000)参考文献1，林向进，杜峻华.全髋和半髋关节置换治疗股骨颈骨折的比较.骨与关节损伤杂志，1999，14(4)：2522，郭军红编译.股骨颈骨折病人手术后护理要点.国外医学护理学分册，1999，18(5)：2158/8