严重精神障碍患者登记表

附件1严重精神障碍患者信息登记表患者基本信息姓名性别曾用名身份证号码服务处所现实状态病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他现住地详址现住地派出所户籍地详址户籍地派出所诊断医院诊断医师基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入法定监护人姓名法定监护人身份证号码法定监护人性别法定监护人与病人关系法定监护人住址法定监护人服务处所肇事肇祸情况无有，具体描述：危险性评估情况危险性评估等级评估医师评估编号评估时间社保、医保情况是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无填表人：填表单位：审核人：填表：本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。