《医疗服务质量整体评估管理》----护理工作质量检查评分标准解读

2023年《医疗效劳质量整体评估治理》护理工作质量检查评分标准解读评分标准制定的依据国家卫生部《医院治理评价指南〔2023版〕》《2023年-2023年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》《广东省医院治理评价实施细则〔2023版〕》《2023年度患者安全目标》《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估标准广东省《护理工作治理标准》广东省《护理文书书写标准》市卫生局《医疗效劳质量整体评估治理》2023、2023年护理局部评分标准评分标准制定的依据2023年护理质量评价标准〔100分〕序号评估一级要素评估二级要素评估3级要素分值（分）1医院护理组织管理体系与保障6个6个202护理人力资源管理8个15个203核心工作制度与临床护理质量2个10个254护理记录5个105护理安全10个7个25合计5个31个38个100分2护理人力资源治理〔20分〕31医院护理组织治理体系与保障〔20分〕目录核心工作制度与临床护理质量〔25分〕4护理记录〔10分〕5护理安全〔25分〕前瞻性的护理质量治理体系核心制度工作指引护士的层级治理人力、力量足够的培训、护士的持续教育科学的质量治理：如FMEA、QC小组医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准1.医院实行院长-主管院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理（三级医院）或护理部主任（总护士长）、护士长两级管理（二级医院）。1.与护理部主任交谈，查资料，一项不符合要求扣1分。出处：广东省《医院医院治理标准》P2医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准2.护理部落实广东省《护理工作管理规范》，建立护理管理及专业组织架构，完善护理管理委员会职责并有效发挥作用。护理部成立各种护理专业小组，并积极开展活动。2.未建立护理管理委员会，各护理管理委员会和各种护理专业小组无相应的工作职责。无活动记录，一项不符合要求扣1分。出处：广东省《医院医院治理标准》P2、P3《广东省医院评审标准与评价细则》传统的护理治理组织构造护理部科护士长大科护理质量委员会区护士长病区护理技术操作检查组护理文书质量检查组消毒隔离质量检查组各重点科室质量检查组新的护理治理组织架构护理部科护士长大科护理管理委员会区护士长护理组长病区职业安全及护士维权委员会专科护理管理委员会护士培训与科研管理委员会护理质量管理与持续改进委员会加强护理技术治理组织相应职能小组完善护理行政治理组织医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准3.护理部有明确的年度护理和目标，有反映实施过程的记录和相应资料。各类计划能在各病区护理工作只体现和落实。3.查护理部的年度工作目标和专项质量改进计划，目标不明确，年计划完成低于90%，扣0.5-1分。出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准4.结合医院实际情况建立健全护理工作核心制度，满足临床护理需求，保障病人安全和护理工作安全。4.护理工作制度不健全，不符合医院实际情况，不能满足临床工作需要一项不符合要求扣1分。出处：《广东省医院评审标准与评价细则》医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准5.各级护理管理人员每年接受市级以上的护理管理培训，新上岗的护士长要接受有计划的培训（管理、相应专业的培训）。5.查新上岗护士长的培训计划，随机查2-3名护理管理人员的培训证或培训记录，1人不达标扣2分。出处：《广东省医院评审标准与评价细则》广东省《医院医院治理标准》P62医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准6.护理质量管理持续改进：6.1护理系统有缺陷、不良事件及护理纠纷及处理程序，有记录及反馈，,定期有全院或某种不良事件报告的总结。有对存在问题反思，调整护理或工作流程。6.1.查护理部及病区记录，无记录，无分析，无改进措施一项不符合要求扣0.5-1分。出处：《广东省医院评审标准与评价细则》医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准6.2建立三级护理质控网络。把质控的重点放在病区自身质控建设上。6.2与高级责任护士或护士长交谈，如何进行质控，不明确者酌情扣0.5-2分。出处：《广东省医院评审标准与评价细则》三级护理质控网络：高级责任护士和管床护士护士长护理治理委员会医院护理组织治理体系与保障评估要素评估方法及评分标准6.3通过行政查房监察各病区护理工作,系统内有自身发现问题和解决问题的能力,体现质量持续改进。6.3检查行政查房记录，看护理管理层解决问题的能力。酌情扣0.5-2分。出处：《广东省医院评审标准与评价细则》2护理人力资源治理〔20分〕31目录核心工作制度与临床护理质量〔25分〕4护理记录〔10分〕5护理安全〔25分〕医院护理组织治理体系与保障〔20分〕护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准1.医院护士配备符合广东省《护理工作管理规范》要求。1.1病房护士与临床实际床位比至少达到0.4-0.43：1。(计算“病房护士”时，不包括各类ICU、产科、手术室、供应室、门急诊、医技科室的护士。1.抽查3个病房，一个病房不符合要求扣1-3分出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准1.2ICU护士与床位比达到2.5—3：1；CCU护士与监护床位比为≥1.5：1；NICU和儿童ICU护士与监护床位比为≥1.6：1；1.3医院护士总人数至少达到卫生技术人员的50%，护士在岗率≥85％。1.抽查3个病房，一个病房不符合要求扣1-3分出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准2.临床护士分层级管理。设立组长、高级责任护士、责任护士（初级）、助理护士等，建立层级职责职权,各级护士比例合理，履行相应职级的工作职责和任务2.查科室各层级护士管理体制，未开展层级管理不得分。层级职责不清晰、工作任务不明确者酌情扣1-2分。出处：广东省《护理文书书写标准》出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准3.科学合理排班3.1每班设责任组长、护士均衡排班．上级护士指导下级护士的工作，建立实行24小时的分组护理模式3.2≥30张病床的护理单元。中午班、晚夜班护士人力不少于2人，并合理搭配。3.查排班，查资料及现场查看，一项不符合要求扣1分。护士排班层级治理架构护士长A班护理组长P班护理组长N班护理小组A1班责任护士A2班责任护士P1班责任护士P2班责任护士A班助理护士P班助理护士P班护工、学生N2班夜班护士A班护工、学生N1班夜班护士总务、办公（助理护士）APN班护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准4.人力调配准确4.1护理部有良好的护理人员调配机制，有紧急情况下的护理人员调配预案，确保节假日、抢救、重大医疗事件的人力支持．4.2护士长能根据患者需要及护士能力合理安排护士。4.查资料，与各级护士长交谈，一项不符合要求扣1分。科室有备班人员护理部有紧急状态下的调配方案出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估》广东省《医院医院治理标准》P62护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准5.护士的培训能满足层级与岗位、专科护理与患者安全的需要5.1各级护士的培训有计划和实施方案，符合护士层级和岗位需要，结合专科特点,把训练与工作质量紧密结合；5.1查护士岗前培训、各层级护士在岗培训的培训计划、实施方案、讲授内容和考核情况，一项不符合要求扣0.5分。护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准5.2建立产科、ICU、手术室、急诊科和血液净化专业护士核心能力训练计划并组织实施。5.2查相关科室的护士核心能力训练计划、实施和考核情况等，一项不符合要求扣0.5-1分。出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估》护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准6.人员准入6.1各级护理人员必须持证上岗；6.2夜班护士经过准入训练，有考核档案（培训计划、理论考核、操作考核）；6.查资料及现场查看，一项不符合要求扣2-3分。护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准6.3开展护理新技术、新业务、高风险的操作人员（如PICC）有准入标准，必须由经过专业培训、考核合格后的专责护士执行；6.4特殊岗位人员符合准入要求。6.3查资料及现场查看，一项不符合要求扣2-3分。6.4查资料及现场查看，一项不符合要求扣0.5-1分护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准7.护士学历结构7.1护理管理者本科学历占30％以上，大专以上学历100%；7.2护士大专以上占50%以上。7.查资料，一项不符合要求扣0.5分出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估护理人力资源治理评估要素评估方法及评分标准8.建立后勤支持保障系统，避免护士从事不应从事非护理专业工作。8.未建立后勤支持保障系统，扣1-2分，发现护士从事：①财务结算工作；②口服的药品摆放工作；③物品物资的清点和运送工作；④检验标本和结果的运送工作；⑤医嘱录入等工作，一项不符合要求扣0.5-1分。2护理人力资源治理〔20分〕31医院护理组织治理体系与保障〔20分〕目录核心工作制度与临床护理质量〔25分〕4护理记录〔10分〕5护理安全〔25分〕护理工作核心制度查对制度交接班制度分级护理制度危重病人抢救制度查房会诊制度文书书写制度不良事件报告制度核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.完善和执行临床护理核心工作制度护士长能理解护理部管理思路，并结合本科室特点，建立和完善科室的核心制度，落实各项核心制度。1.提问1-2名护士长核心制度的贯彻落实情况，查资料及现场查看，病区核心制度内容不符合工作岗位需要，一项不符合要求扣1分。核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.1交接班制度1.1.1临床交接班有清楚的交接要点说明或指引，确保护士交接不发生漏交或不清晰；1.1.2重大事情书面交接，病情床边交接；查现场，查记录，一项不符合要求的扣1-2分。出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估》广东省《医院医院治理标准》P42核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.2.护理查房制度1.2.1按照《护理工作管理规范》要求，组织各项护理查房。1.2.2查房能解决临床实际护理问题，相关人员能跟进落实，确保查房质量与效果。有护嘱和护理记录反映查房成效。查现场，查记录，一项不符合要求的扣2分。核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.3．护理会诊制度1.3.1由高级责任护士以上的人员提出跨科的会诊，会诊人员符合资质要求查现场，查记录，一项不符合要求的扣1-2分。出处：广东省《医院医院治理标准》P45核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.3．2非本专科疾病或（和）疑难病例应及时组织相关专业护理人员会诊．查现场，查记录，一项不符合要求的扣1-2分。出处：广东省《医院医院治理标准》P46核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.3．3会诊意见能得到及时有效的落实。1.3．4定期组织危重、疑难病例讨论查现场，查记录，一项不符合要求的扣1-2分。核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准1.4查对制度：建立医嘱和治疗双人查对制度、手术患者查对制度、输血查对制度等。查资料，查现场，一项不符合要求的扣1-2分。核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准2.临床护理质量，2.1制定适宜的护理工作指引、专科护理工作指引或护理常规。查资料，问1-2名护士，一项不符合要求的扣0.5-1分。出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准2.2实施入院、住院、出院病人的健康教育，上级护士及时评价健康教育实施效果2.2针对具体患者病情和治疗，提问患者对相关知识的理解，看护士是否给予清晰的健康教育。一项不符合要求的扣0.5-1分。出处：广东省《医院医院治理标准》P47-48核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准2.3基础护理与专科护理措施到位。2.3现场检查危重患者清洁护理、口腔护理、卧位护理和管道护理。一项不符合要求的扣0.5-1分。出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准2.4危重病人必须有高级责任护士或组长查房，根据评估制定护理措施，并有效实施5.查资料，查现场（问病人），一项不符合要求的扣0.5-1分。出处：《广东省护理事业进展规划(2023-2023年)》中期评估核心工作制度与临床护理质量评估要素评估方法及评分标准2.5.管床护士掌握患者的病情及治疗护理情况。2.6.护士掌握专科药物、专科疾病、专科技术的相关知识，并应用于临床。提问1-2名管床护士，高级责任护士,不符合要求扣0.5-1分。。2护理人力资源治理〔20分〕31医院护理组织治理体系与保障〔20分〕目录核心工作制度与临床护理质量〔25分〕4护理记录〔10分〕5护理安全〔25分〕护理记录评估要素评估方法及评分标准护理文书的记录符合广东省《临床护理文书规范》的要求1.护理文书表格项目表达清晰，目的明确，简明扼要，准确真实客观，动态记录；查资料，查现场，一项不符合要求的扣0.5分。护理记录评估要素评估方法及评分标准2.科室有专科护理记录书写要求：专科护士或护理组长（高级责任护士）对危重、病情复杂病例记录的质量负责；查资料，查现场，一项不符合要求的扣0.5-1分。护理记录评估要素评估方法及评分标准3.压疮护理记录、跌倒护理记录、护理会诊等护理记录突出护理要点；查资料，查现场，一项不符合要求的扣0.5-1分。护理记录评估要素评估方法及评分标准4.疑难病例有上级护士查房记录，上级护士查房记录反映病情，指导性强；查资料，查现场，一项不符合要求的扣0.5-1分。护理记录评估要素评估方法及评分标准5.高级责任护士能根据病情的需要和护士能力选择适宜的专科护理单。查资料，查现场，一项不符合要求的扣0.5-1分。2护理人力资源治理〔20分〕31医院护理组织治理体系与保障〔20分〕目录核心工作制度与临床护理质量〔25分〕4护理记录〔10分〕5护理安全〔25分〕患者安全评估要素评估方法及评分标准1.护理部和各病区根据实际情况有年度或季度的病人安全管理目标和措施。有反映病人安全（跌到、压疮、药物外渗、坠床、发错药等）事件的报告和总结。1.检查护理部关于患者安全管理所做的计划和工作。一项不符合要求的扣0.5-1分。出处：《2023年度患者安全目标》患者安全评估要素评估方法及评分标准2.护理核心工作制度落实。3.在进行各项治疗护理工作时应有效落实查对制度，要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据）核实患者身份，执行医嘱时实行双人核对，输血时严格执行床边双人核对。2.护理部和病区都有病人安全的学习和培训记录。抽查3-4个病区。一项不符合要求的扣0.5-1分。3.查现场。重点检查输血安全和用药安全。一项不符合要求的扣1分出处：《2023年度患者安全目标》患者安全评估要素评估方法及评分标准4.合理使用各项风险预警标识，各种危险标识及病人身份标识清楚；查资料，查现场，一项不符合要求的扣0.5-1分。现场随机查看各类标识高浓度的药品标识过敏性药物的阳性标识防滑倒标识冷、热水标识留神烫伤标识严禁烟火标识等护理效劳标识新生儿、昏迷、神志不清、手术病人有佩戴手腕带等身份标识护理安全评估要素评估方法及评分标准5.急救物品（仪器设备、药品等）完好率100%；查资料，查现场，一项不符合要求的扣1分。护理安全评估要素评估方法及评分标准6.护理新技术、新业务开展必须要有准入；查资料，查现场，一项不符合要求的扣1分。出处：广东省《医院医院治理标准》P51患者安全评估要素评估方法及评分标准7.医院感染预防控制7.1消毒隔离制度完善，护士能认真贯彻落实。7.2护士对医疗废物的处理符合要求。7.查现场，提问1-2名护理人员，一项不符合要求的扣1分。查现场，提问：实施各项无菌操作时严格遵守无菌操作原则；物品、器械的储存、使用及用后处理符合要求；护理安全评估要素评估方法及评分标准8.护理系统有应对突发事件应急预案，护理人员熟练知晓及掌握；8.查现场，提问1-2名护理人员，一项不符合要求的扣0.5-1分出处：广东省《医院医院治理标准》P32护理安全评估要素评估方法及评分标准9.病人转运安全9.1病人外出检查前必须对病人进行评估，根据评估情况采取相应安全措施；9.现场查看，一项不符合要求的扣1分。护理安全评估要素评估方法及评分标准9.2危重病人运送过程中必须有医护人员陪同，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全；9.现场查看，一项不符合要求的扣1分。护理安全评估要素评估方法及评分标准9.3送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。9.现场查看，一项不符合要求的扣1分。护理安全评估要素评估方法及评分标准10.药品管理：10.1药品标识清楚，高危药品有特殊标识，存放符合要求；10.2毒麻药、一类精神药实行专人、专册、专柜、专锁、专处方管理，并做好相关记录，班班交接。。10.查相关标识、毒麻药的管理、急救药品的备用状态等，发现一处危险因素扣2分。