爱爱医资源-中文版2015clsi

2015年CLSI折点更新河南省人民医院楚亚菲摘要…………………………………………………………………………1委员会成员…………………………………………………………………5本文件主要变化简介……………………………………………………13CLSI建立解释和质量控制过程简介………………………………16CLSI参考方法与商品化方法和CLSI与FDA解释标准（折点）…………17自2010年以来CLSI折点的增加及修订…………………………………18抗菌药物敏感性试验分委会宗旨声明…………………………………20格使用……………………………………………………………21Table1A-1C抗菌药物的分组Table2A-2J纸片法及MIC法的解释标准Table3A-3I筛选实验及确证实验的解释Table4A-5G质量控制Table6A-8B制备AppendixA-Glossary3补充说明及术语表变化的概要M100-S25第13-15页.New!重大的变化2015（1）最大变化引入CarbaNP试验引入流行病学cutoff值（ECVs）的概念折点——沙门氏菌增加了“替代药物”培氟沙星纸片法的折点增加了阿奇霉素的折点（伤寒沙门氏菌）New!重大的变化2015（2）试验和报告推荐药物在U组药物的选择中增加了磷霉素表格使用说明变化附加并着重强调“替代药物”——头孢唑林澄清CNSβ-内酰胺酶的筛选建议New!重大的变化2015（3）筛选及确证试验增加概述——检测方法删除MHT操作方法质量控制增加当应用商品化系统时，应遵循制造商对于质量控制的建议。澄清应根据需测试的抗菌药物来选择QC菌株增加判断苯唑西林纸片药物含量衰减与否的评估内容New!重大的变化2015（4）质量控制增加多种药物在相应的质控菌株中的QC范围增加ecoATCC35218关于检测β-内酰胺酶的处理意见附录修改肺炎链球菌中头孢洛林药敏结果的建议增加了肠杆菌科中头孢吡肟折点变化，SDD的解释说明增加流行病学cutoff值碳青霉烯类抗生素——耐药机制肠杆菌科铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌碳青霉烯水解酶—水解碳青霉烯类抗生素头孢菌素酶+膜孔蛋白缺失一些Ampc、ESBLs可表现低水平碳青霉烯酶活性膜孔蛋白缺失阻止抗生素进入细胞内产酶铜绿假单胞菌—金属酶鲍曼不动杆菌—OXA其他耐药机制膜孔蛋白缺失、靶位改变、外排泵机制美罗培南（肠杆菌科MIC）旧折点（2010年）新折点（2011）SIRSIR≤48≥16≤12≥4新/旧CLSI判断标准初筛试验阳性和对三代头孢菌素中一种或多种药物耐药，则常规做MHT，MHT阳性菌株，应报告对所有碳青霉烯类药物耐药；若阴性，使用M100-S20解释标准来解释碳青霉烯药物MICs感染控制程序或流行病学调查需要时做MHT，对于MHT阳性菌株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。IntroductiontoTables3Band3C.TestsforCarbapenemasesinEnterobacteriaceae,Pseudomonasaeruginosa,andAcinetobacterspp.——P112IntroductiontoTables3Band3C.TestsforCarbapenemasesinEnterobacteriaceae,Pseudomonasaeruginosa,andAcinetobacterspp.——P112MHTCarbaNP分子检测细菌肠杆菌科肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属优势简单快速可检测碳青霉烯酶的类型局限性假阳性：ESBL/Ampc+膜孔蛋白缺失的菌株假阴性：产NDM菌株（偶尔出现）仅用于肠杆菌科细菌需要特殊试剂某些菌株检测结果无效假阴性：产OXA（质粒介导，OXA48）菌株需特殊试剂和仪器只对靶基因特异对未检测的特异性碳青霉烯酶基因可出现假阴性TheCarbaNP(CarbapenemaseNordmann-Poirel)testCarbaNP试验CarbaNP确证试验是一种肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌中碳青霉烯酶的表型检测方法。采用比色法主要用于流行病学研究或感染控制，尚不推荐作为临床常规使用。研究表明，此试验在检测KPC、NDM、VIM、SPM和SME型碳青霉烯酶方面具有较好的敏感性（90%）和特异性（90%）。对于OXA-48型碳青霉烯酶敏感性低（11%）。——P123什么时候做——P120在实验室实施修订的碳青霉烯类抗生素的MIC标准之前，如果肠杆菌科亚胺培南，美罗培南的MIC值为2-4ug/ml或厄他培南MIC值为2ug/ml，则可能产碳青霉烯酶，需做此试验。（使用M100-S20(January2010)）解释标准主要用于流行病学研究或感染控制。注意：对于CarbaNP阳性菌株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。目前不推荐作为临床常规使用。（使用当前的解释标准）所需的试剂及材料——P120临床试验室试剂级纯水亚胺培南粉末细菌蛋白提取液（pH7.4）ZnSO4.7H2O酚红粉末1NNaOH溶液10%HCl溶液1.5mL微量离心管1μL接种环储存装置所需的试剂及材料——P120临床试验室试剂级纯水亚胺培南粉末细菌蛋白提取液（pH7.4）ZnSO4.7H2O酚红粉末1NNaOH溶液10%HCl溶液1.5mL微量离心管1μL接种环储存装置所需的试剂及材料10mMZnSO4.7H2O0.5%酚红试剂0.1NNaOH溶液CarbaNP试验A液CarbaNP试验B液（A液+6ug/ml亚胺培南）——P120+100ul细菌蛋白提取液1ul接种环待测菌混悬5s+CarbaNPSolutionACarbaNPSolutionBAB35±2℃2h试验操作步骤注意事项：试验有三个部分：待测菌、质控菌、试剂质控试剂质控部分不需要加入细菌，不需要孵育选取血平板上过夜的菌落，不能选取含有抗生素培养基或选择培养基上的菌落结果判断无效阳性阳性阳性阳性结果判断管A（internalcontrol）管B结果解释红色或橙红色红色或橙红色阴性，未检出碳青霉烯酶红色或橙红色浅橙色、深黄色或黄色阳性，检出碳青霉烯酶红色或橙红色橙色结果无效橙色、浅橙色、深黄色或黄色任何颜色结果无效无效结果处理方法通过质控菌株或试剂质控来检测试剂的有效性重复此试验，包括试剂质控部分重复试验如果再次无效，做分子检测试剂质控a、b管的颜色只能是红色或橙红色，如果出现以外的颜色则表明试剂变质，检查试剂a的PH值，如果PH值<7.8，重新制备试剂a和试剂b。CarbaNP试验——细节假阴性可能由以下原因导致：弱的碳青霉烯水解酶（如：OXA-48，SME-1，GES-5）存在于粘液型细胞内不同的碳青霉烯水解酶获得阳性结果所需时间不同：KPC——快OXA——最慢cutoff值（ECVs）第25、106、221、220页什么是ECVs如何确定ECVsECVs/临床折点临床微生物室如何使用ECVs什么是ECVsCutoff值——epidemiologicalcutoffvalues，ECVsECVs是根据体外药敏表型（MIC值）来区分有无获得性和/或突变耐药细菌，该MIC值即为ECVs。“野生型”（wild-type,WT）指菌株MIC值≤ECV，说明无获得性和（或）突变耐药；“非野生型”（non-wild-type,NWT）指MIC高于ECV，则菌株有获得性和（或）突变耐药。ECVs不同于临床折点，主要用于标识NWT菌株的出现和发展。如何确定ECVs通过汇总不同来源细菌的MIC值来估计野生型菌株MIC值分布的上限，即获得ECVs。为了得到可靠的ECVs，必须具备以下条件：只能确定单一菌种的ECVs；MIC值必须是采用参考方法确定的；数据应不少于100株菌，且必须来源于至少3个独立的实验室；MIC值分布应尽可能在稀释范围内ECVs和临床折点临床折点建立根据：抗菌药物的MIC分布相关细菌PK/PD临床疗效ECVs建立根据：仅仅是MIC的分布and临床微生物室如何使用ECVs万古霉素可用于治疗痤疮丙酸杆菌感染，但目前尚无临床相关折点。经验表明,由非野生型痤疮丙酸杆菌引起的感染，万古霉素治疗效果差确认后的MIC值和ECV数据应与临床医生和药剂师共同讨论，且MIC结果不应报告为敏感、中介或耐药。痤疮丙酸杆菌抗生素ECV（ug/ml）野生型非野生型万古霉素≤2≥4从2010年—2015年折点的增加及修订——P18Basnyatetal.2005.ClinInfectDis.41:1467伤寒——全球发生率WHOBackgrounddocument:Thediagnosis,treatmentandpreventionoftyphoidfever.2003.氟喹诺酮类和沙门氏菌——纠葛发展中国家的伤寒成为一个难题如果不治疗将导致高的发病率和死亡率对于治疗沙门氏菌引起的疾病，包括伤寒，氟喹诺酮类是很好的选择（便宜、口服）环丙沙星体外虽然“S”，但临床疗效不是很好Crumpetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:1278.氟喹诺酮类非敏感——怎么办？——P49New!沙门氏菌属——氟喹诺酮类折点抗生素纸片含量DD（mm）MIC（ug/ml）SIRSIR环丙沙星5ug≥3121-30≤20≤0.060.12-0.5≥1左氧氟沙星----≤0.120.25-1≥2氧氟沙星----≤0.120.25-1≥2培氟沙星5ug≥24-≤23---奈啶酸5ug≥1914-18≤13≤16-≥32①机器法暂时无法满足需要，目前只能用ETEST测氧氟沙星、左氧沙星的MIC，如果无法做ETEST，可以用培氟沙星纸片法的结果代替②环丙沙星无法做MIC时可以做纸片法添加阿奇霉素——Why？阿奇霉素在体内的分布血浆浓度低集中在PMNs，单核细胞，淋巴细胞，肺泡巨噬细胞；有较高的胞内浓度（80-200倍）阿奇霉素的MICs低于细胞内浓度伤寒沙门菌是胞内病原菌阿奇霉素已应用于临床很多年，并很少出现治疗失败FrenckRetal.2004.ClinInfectDis.38:951–7.Girgisetal.1999.AntimicrobAgentsChemother.43:1441-4.阿奇霉素（15ugug/ml）KB法折点MIC法折点SIRSIR≥13——≤12≤16——≥32伤寒沙门氏菌——P49New!EUCAST:“AzithromycinhasbeenusedinthetreatmentofinfectionswithSalmonellatyphi(MIC≤16mg/Lforwildtypeisolates)andShigellaspp.”被时做仅用于伤寒沙门药敏什么时候做？需做哪些药？粪便中分离的沙门菌和志贺菌氨苄西林、一种氟喹诺酮类和复方新诺明，常规报告肠道外分离的沙门菌除以上药敏外+一种三代头孢菌素，若需要可以测试并报告氯霉素分离于肠道内和肠道外伤寒样沙门菌(伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌A–C)需进行药敏试验。分离于肠道内非伤寒样沙门菌不需进行常规药敏试验。CLSI——P32仅用于粪肠球、大肠埃希菌引起的尿路感染！非复杂性尿路感染IDSA推荐药物（急性膀胱炎）呋喃妥因复方新诺明磷霉素氟喹诺酮类β内酰胺类（口服）磷霉素FDA仅批准用于治疗由eco，efa引起的女性uUTIs对肠杆菌科，葡萄球菌属，铜绿假单胞菌也有活性在美国以口服的形式出现，单次给药静脉注射FDA未批准静脉注射只用于严重的感染（MDR）Karageorgopoulos,etal.2012.JAntimicrobChemother.67:255.Keating,G.2013.Drugs.73:1951.Michalopoulosetal.2011.IntJInfectDis.15:e732.怎样检测磷霉素琼脂法（纸片法、琼脂稀释法、Etest）CLSI、FDA折点仅用于大肠埃希菌、粪肠球菌（尿路感染）EUCASTMIC的折点用于肠杆菌科(≤32μg/ml=S;>32μg/ml=R)磷霉素（200ug，ug/ml）KB法折点MIC法折点SIRSIR≥1613-15≤12≤64128≥256对于由大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇异变形杆菌菌引起的单纯性尿路感染，在口服用药的基础上，通过头孢唑林可以预测头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟、头孢罗齐、头孢呋辛、头孢氨苄和氯碳头孢的敏感及耐药性；但如果头孢唑林耐药，需测定头孢地尼，头孢泊肟，头孢呋辛酯的敏感性M100-S24——P53M100-S25——P22New!——P2820142015碳青霉烯酶检测方法概述的增加——P112碳青霉烯酶检测方法概述的增加——P112碳青霉烯酶检测方法概述的增加——P112感染控制及流行病学要求鉴定肠杆菌科，铜绿假单胞菌，不动杆菌属碳青霉烯酶的产生时做此试验，目前不推荐其作为临床常规使用。产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌，用目前的解释标准，通常会表现对一种或多种碳青霉烯类药物中介或耐药。厄他培南非敏感是产生碳青霉烯酶最敏感的指标。同时会对三代头孢菌素中（如，头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟和头孢曲松）一种或多种耐药;然而，含有SEM、IMI型的碳青霉烯酶菌株通常表现为对头孢菌素敏感。试验室用M100-S20(January2010)碳青霉烯酶MIC解释标准，当亚胺培南或美罗培南的MIC为2-4ug/ml，厄他培南为2ug/ml时，怀疑此菌株产碳青霉烯酶，须执行MTH、CarbaNP或分子试验。2015年2014年——P112嗜血杆菌——QC菌株的选择——P76苯唑西林药物含量的评估——P84质控菌株新增药物范围（KB法）大肠埃希氏菌ATCC25922Pefloxacin（5ug）25–33肺炎克雷伯菌ATCC700603Ceftaroline-avibactam（30/15ug）21–27Ceftazidime-avibactam（30/20ug）21–27Ceftolozane-tazobactam（30/10ug）17–25新增药物相应的QC范围New!新增药物相应的QC范围KlebsiellapneumoniaeATCC®700603新增药物范围（MIC法）Amoxicillin>128Amoxicillin-clavulanate4/2–16/8Ampicillin>128Ampicillin-sulbactam8/4–32/16Ceftaroline2–8Ceftazidime16–64Piperacillin-tazobactam8/4–32/4Ticarcillin>256Ticarcillin-clavulanate32/2–128/2New!旧的β内酰胺酶抑制剂组合检测大肠埃希氏菌ATCC35218或肺炎克雷伯菌ATCC700603新的β内酰胺酶抑制剂组合检测ceftaroline-avibactam、ceftazidime-avibactam（ATCC700603）ceftolozane-tazobactam（ATCC700603、ATCC35218）——P158质控菌株——β内酰胺酶抑制剂质控菌株质粒编码β内酰胺酶氨苄西林头孢他啶ecoATCC35218TEM-1(non-ESBL)RSkpnATCC700603SHV-18ESBLRR作为β-内酰胺酶抑制剂的质控菌株储存不恰当容易质粒容易丢失SSRRIIThankYou