生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请职工姓名社会保障号码未就业配偶——姓名——身份证号码单位名称联系人姓名联系电话支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号生育时间是否符合法定条件生育计划生育：是（）否（）生育类别口平产□手术助产□剖宫产□4个月以下流产口4个月以上（含）一7个月以下流产□宫外孕手术口上环□取环口结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）口自取口网上自助查询口短信送达（请填写手机号码：）职工意见□邮寄送达（填写邮寄地址、邮2本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：编、收件人：）单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章）社保经办机构核定意见经办人签字：（盖章）年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用复印件一份。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费发票原件一份;②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺或未就业证明原件一份。申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。