(完整word版)腰椎间盘突出病历模板

医院姓名：****科室：中西住院号：000000****姓名：****性别：男年龄：49岁民族：汉族住址：****婚姻：已婚出生日期：1968.03证件号码：*****工作单位：暂无职业：农民详细地址******联系电话：-联系人：******关系：配偶入院日期：2017-3-26病历完成日期：2017-3-29病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查T36.6℃P80次/分R20次/分BP120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调第1页医院姓名：****科室：中西住院号：000000****节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。辅助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：腰椎间盘突出医师：第2页医院姓名：****科室：中西住院号：000000****2017-03-2610：20首次病程记录患者****，男，49岁，以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主诉入院。患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T36.6℃P80次/分R20次/分BP120/70mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎间隙正常。初步诊断：腰椎关节椎间盘突出。诊断依据:1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛2个月；3.腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4.对症支持疗法。医师：2017-03-278:00今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T36.5℃。BP125/68mmHg。神志清,精神差,饮食欠佳,睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药继续观察治疗。医师:2017-03-298:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；第3页医院姓名：****科室：中西住院号：000000****日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5℃。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-03-318:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6℃。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗同前。医师:2017-04-029:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻,已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受限，查体:T36.2℃。神志清,精神转佳,饮食增加,睡眠良好，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-04-038:20今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时，上述症状消失。查体:T36.5℃。神志清,精神佳,饮食如常,睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。因有家事出院，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知出院后主意事项。于今日出院。医师：第4页医院姓名：****科室：中西住院号：000000****出院记录姓名:****入院日期：2017-03-26性别:男出院日期：2017-04-03年龄:49岁住院天数：8天入院情况：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：腰椎间盘突出。出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2.注意休息、勿劳累；不适随诊。医师：第5页