最新社区居民健康调查问卷

ofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilitiesofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilitiesofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilities成人健康调查问卷编号：各位朋友：谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为根本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的。假设有您不便答复的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄18周岁以上的人)第一局部根本情况一、个人根本情况1.姓名：2.性别：①男；②女。3.出生日期：年月日〔①阳历②阴历〕;年龄〔周岁〕：岁4.身高：cm体重：kg5.民族：①汉族；②少数民族〔具体民族是：〕。6.目前的职业：①专业技术人员；②商业、效劳业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。7.文化程度：①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。8.婚姻状况：①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。9.去年您家人均收入是多少元：①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～10000；⑤10000以上。10.您参加的医疗保险〔可多项选择〕：①社会保险〔含社保卡、城合卡、农合卡〕；②商业保险〔指个人在保险公司购置〕；③公费；④自费。11.您家里常住人口数：人；您家的住房面积有多大:M2，平均:M2/人。12.家庭住址：省市区〔乡、镇〕街道〔村〕。13.联系：，电子邮箱二、健康史14.近半年来，您感觉压力大吗？①没什么压力②一般③大④快要崩溃。15.您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。16.您近期精神睡眠状况：①良好②一般③差④很差。17.近期有没有出现过以下病症？【多项选择】①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛=9\*GB3⑨感冒⑩发烧⑾咳嗽⑿头痛⒀眼痛。18.您是否经常发生以下病症？【多项选择】①流涕②鼻痒③鼻腔枯燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤枯燥⑦皮肤瘙痒⑧咽痒=9\*GB3⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。19.您的视力情况如何？①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③轻度近视，根本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。20.既往疾病史：①无②有〔注明何种疾病，服用何种药物〕。21.家族中有其他成员也患有该疾病：①无②有。22.家族中有无遗传性疾病：①无②有〔注明何种疾病〕与被调查者的关系〔〕。第二局部健康知识知晓和行为形成情况23、您认为健康的标准是：①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。24、您认为健康的生活方式包括哪些内容〔可多项选择〕：①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。25、饮酒有什么害处〔可多项选择〕：①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。26、您对吸烟的态度：①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。27、吸烟有什么害处〔可多项选择〕：①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。28、您平均每天的饮酒量：①从不饮酒；②偶尔饮酒；③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。29、您平均每天的吸烟量：①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～19只；⑥20只及以上。30、你有以下哪些生活方式?〔可多项选择〕：①喜好烟酒；②吃得比拟咸；③吃得比拟油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；=9\*GB3⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。31、您主动参加体检的次数：①每年2次或以上；②每年1次；③每2年1次；④偶尔体检；⑤从未参加过体检。32、你每周运动的次数：①>5次；②3～5次；③<3次。33、你每次运动的时间〔分钟〕：①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。第三局部对健康教育工作的意见34.您认为开展健康教育有必要吗？①很有必要；②有必要；③意义不大；=4\*GB3④完全没必要。35.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：〔如果选择否，请跳过第36题〕①是；②否。36.您是否参加社区开展的健康宣传活动：①经常参加；②偶尔参加；③不参加。37.您目前所知道的健康根本知识最主要是从哪种渠道获得的〔可多项选择〕：①播送电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料〔如健康教育处方〕；⑦或互连网络；⑧他人告诉的；⑨短信；⑩其他途径。38.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识〔可多项选择〕：①日常生活保健知识；②传染病防治知识；③常见慢性病预防知识；④体育锻炼常识；⑤医疗急救常识；⑥心理健康常识；⑦其他。39.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最适宜〔可多项选择〕：①健康咨询；②专题讲座；③专家义诊；④面对面口头交流；⑤小组座谈或互动；⑥其他。40、您认为目前影响成人健康的主要问题是〔可多项选择〕：①环境卫生问题；②生活习惯问题；③卫生知识缺乏；④慢性病的管理；⑤健康指导问题；⑥其他。41.您认为所在社区健康教育需要改良的主要问题是〔可多项选择〕：①宣传不到位；②内容不适宜；③形式化；④；其他42.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见：。最后请您再检查一下有没有漏填。再次感谢您的支持！被调查者：调查者：年月日