残疾人基本情况调查表

.文档可编辑残疾人根本情况调查表姓名　残疾证号　残疾类别及等级生活自理状况□能□一般□不能就业状况;收入来源：□劳动收入□离退休金□领取根本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他家庭人均月收入〔元〕　是否列入低保□是□否家庭人口　家庭住宅状况□好□一般□差□危□无总面积〔㎡)　培训意向□维修□家电维修□手工编织□美容美发□汽车美容□中国手语□电脑维护□电脑操作□网页制作□盲人按摩□足部按摩□烹饪□木雕□押花□插花□点心制作(□中式□西式)□其他康复需求□手术医治□机构医治□轮椅车□拐杖□家庭训练□假肢维修□假肢装配〔□大腿□小腿〕□家庭无障设施□助听器□人工耳蜗□助视器□盲人就学□盲人□导盲训练□盲杖□机构全托□智障学校就读□住院医治□心理疏导□家庭病床□精神病服药□监护人培训□其它曾经得到哪些援助□劳动就业□教育培训□居住条件□康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助□税费减免□列入低保□医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险□医疗保险□失业保险□生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他今后需要哪些援助□劳动就业□教育培训□居住条件□康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助□税费减免□列入低保□医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险□医疗保险□失业保险□生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他特长　备注　X残疾人证申请表〔自治区、直辖市〕市〔地〕市县〔市、区〕申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处〔2寸近照〕出生年月籍贯文化程度你的证件号现住址邮编联系户口类别1.农业2.非农业监护人姓名与其关系联系工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否证件申请类型1.新申请2.换领申请3.补办申请