工伤保险一次性待遇核定表

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]工伤保险一次性待遇核定工伤保险一次性待遇核定表单位名称：　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　单位经办人：姓　　名性别工伤事故编号工伤认定编号社会保障号（身份证号码）工伤时间工伤部位伤残等级医　疗　费申报金额：单据　　　　张核准金额元康复器具费申报金额：单据　　　　张核准金额元伤残补助金按　　　　　级计发　　　个月核准金额元丧　葬　费按　　　　　　标准核准金额元工亡补助金按　　　　　　标准核准金额元劳动鉴定费申报金额：核准金额元住院伙食补助费住院天数：核准金额元转外就医住宿费：单据　　　　张核准金额元交通费：单据　　　　张核准金额元路途伙食补助：天核准金额元交通事故（民事）医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元单　位　意　见扣除费用、目录（章）年　　月　　日医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿年　　月　　日医疗费用初审医疗费用复核核准支付金额（大写）￥工伤保险经办机构审核意见（章）核准部门经办人：　复核人：　年　　月　　日计发部门经办人：复核人：年　　月　　日备注申请材料：1、《工伤认定决定》原件一份。2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总复印件一份（需医院盖章）。4、《个人授权——工伤保险待遇结算》原件一份。