急性支气管炎病历模板

住院记录（一）主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。姓名：xxx出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组性别：女民族：汉年龄：56岁职业：务农婚姻：已婚地点：xx乡xx村住院方式：步行病史陈说者：患者自己，以为靠谱住院时间：2016年04月02日10:10记录日期：2016年04月02日现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（详尽服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈连续性发生，咳出黏稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传得病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食品过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生原籍，否认外处久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良爱好，工作环境可，否认长远毒物、放射线接触史，否认冶游史。月经史：14岁来月经，素来经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。婚育史：已结婚，夫妇友好，育1子2女，均体健。家族史：否认家族中传得病史及遗传病史。体格检查T36.5℃P75次/分R18次/分BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。浑身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅淋奉承未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，两侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽惑，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。两侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺住院记录（二）1呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左边第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助资料：暂缺。住院诊疗：肺部感染住院医生：xxx出院记录2住院日期：2016年04月02日10:10出院日期：2016年04月07日12:00住院天数：6天住院诊疗：肺部感染住院状况：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药治疗无效，（详尽服药不详）天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈连续性发生，咳出黏稠黄浓痰，不易咳出，忽视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。诊疗经过：住院后完美相关检查，辅助检查回报：血老例：WBC高升,大小便老例正常，胸片提示:肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。恩赐出院。出院时状况：患者诉咳嗽、咳痰、症状已改进。无发热畏寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查：，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。出院诊疗：肺部感染出院医嘱：1、注意休息、防备受凉2、平淡饮食3、不适随诊住院医生：xxx初次病程记录2016年04月02日10:103一、病历特色：1、患者女，56岁，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天住院。2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。1天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈连续性发生，咳出黏稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染。收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传得病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食品过敏史，预防接种史不祥。4、住院体查：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，浑身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋奉承未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未涉及。双下肢无浮肿。病理征（-）。5、辅助检查：暂缺。二、拟诊谈论1、诊疗：肺部感染诊疗依照：患者56岁，咳嗽、咳痰3天，加重1天，体查：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。三、病例分型：B型四、诊疗1；内科护理老例2、2级护理。3、完美相关检查。4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗病程记录2016-04-03:科主任查房记录9:00今随科主任xxx查房：患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，4以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛，2天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈连续性发生，咳出黏稠黄浓痰，不易咳出，来我院就诊，门诊以：肺部感染收住我科。体查：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，浑身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋奉承未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未涉及。双下肢无浮肿。科主任解析病情：患者因“咳嗽、咳痰3天，加重1天住院，依据症状、及体查，诊疗为：肺部感染，成立并指示恩赐：完美相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持办理。以上已遵嘱执行。科主任：xxx住院医生：xxx2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色黏液痰，一般状况可，大小便正常，查体：生命体征安稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，浑身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋奉承未扪及肿大。双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报：血老例：WBC：高升,胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观。住院医师：xxx2016-04-0509:00今晨查房患者一般状况可，按前面治疗。住院医生：xxx2016-04-0709:00今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色黏液痰，一般状况可，大小便正常，查体：生命体征安稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，浑身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋奉承未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛，肝、病程记录脾肋下未涉及。双下肢无浮肿。患者病情好转要求出院，予以办理。出院带药：蛇胆川贝枇杷膏1瓶，每次10ml、口服、每日3次，复方罗汉果颗粒1盒，每次1包、冲服、每日3次。不适随诊。5住院医生：xxx6