重庆市养老机构等级评定申报表

重庆市养老机构等级评定申机构名称:所属区县：现有等级:申报等级:重庆市养老机构等级评走委员会制201年月日机构名称基本情况备案证明（设立许可）编号法人代码编号法人院长姓名地址邮政编码开院时间院长手机及固话咨询电话及传真网址养老机构所有制tt%□公办匚民办□公建民宫匚民建公助投资人（股东）投资总额注册资本房屋产权□自有□租赁租期，年租金/年,万元上年经营情况入住总人次（人）国家供养（三无、低保）（人）月人均收费（元）年度总收入发展资金占总（元）收入百分比养老机构人员情况（人）工作人员总数管理人员专业技术人员养老护理员后勤服务人员高级职称中级职称初级职称养老机构内"iSa(填与部门名称)养老机构规模占地面积(m2)建筑面积(m2)每床平均建筑面积(m?)绿沧居室总数(间)床位总数(床)入住率日照时间不少于2小时的房间占总房间的百分比室内活动场所总面积(m2)室外活动场所面积(m?)康复活动室总面积(m2)厨房餐厅库房总使用面积(nr)洗衣房建筑面积(m2)养老机构设施空调设备□中央空调其他宇调设备■电梯数量无障碍电梯数曰里安全保卫设施□自动报警系统口自动喷淋系统(公共区域)□防火门□消防栓□灭火器□疏散通道匚报警电话按钮□其它设施安全防盗设施监控测头个其它设施食品安全设施□器皿消毒柜□紫光灯□其它设施提供服务项目数量(项)内容(详细列举提供服务项目名称)现有服务对象老年人总数(人)生活自理生活自理人数占比(人)生活半自理（人）生活半自理人数占比生活完全不能自理（人）生活完全不能自理人数占比各项服务质量控制目标完成情况提供服务完成率服务满意率护理操作合格率食物中毒发生率院内感染发生率常规物品消毒率各种合格率II度压疮发丄率1度压疮发生率医疗事故发生率各种设备完好率处方合格率甲类传染病发生率乙类传染病发生率丙类传染病发生率炊事人员每年体检合格率申请m%意见申请评定星（叶）养老机构法定代表人签字：（机构盖童）年月日区县民政局初审意见（八三）年月日市养老机构等级评定委员会审核意见（希年月日评审情况评审组长签字：年月曰总人数参加人数表决结果是否通过赞成人数反对人数经评审，□授予□不授予（机构名称）星（叶）养老机构。负责人签字：公三年月曰