年度护理不良事件分析

2014年护理不良事件分析会2015-1-14首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理安全防范措施的重要环节。发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象护理不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件上报数及来源2014年全年共上报护理不良事件共计31例，来源于全院9个临床护理单元。内科系统26例，外科系统6例。2014年护理不良事件类型分析事件类型例数比率跌倒、坠床1032.26%压疮412.90%针刺伤412.90%输液相关事件412.90%给药错误39.68%烫伤26.45%其他（血透漏血、失窃、新生儿畸形、床板砸伤）412.90%合计31100%不良事件发生的时间段08:00-11:3014:00-18:0016例11:30-14:007例18:00-23:004例23:00-08:003例不良事件发生的年龄段＜40岁：5例40-60岁：5例60-70岁：5例＞70岁：16例案例分析一、跌倒坠床10例1、、2014-02-2717:00，内二一老年男性患者自行行走时摔倒在地，头部着地，头部无明显外伤，左手一指关节处皮肤破损，立即予以冰敷头部，消毒手指并包扎，行头部CT示无明显异常。2、03-2710：00五病室一老年男性患者从床上坐起后想拿床旁凳上的便壶，不慎滑到地上，保姆发现后按铃，护士与保姆一起扶起患者，通知医生检查后无不适。一、跌倒坠床10例3、五病室一老年男性患者从床上起来去拿另一个床上的电视遥控器，下床后脚发软不慎滑到地上，护士正在巡视病房，听到患者呼叫后立即进入病房查看，通知医生，一起扶起患者，医生检查后无不适。4、8.22内二科一老年女性患者晚上8点在医院花园散步完后准备回病房，但病房东门已经按时关闭，故从西头回病房，行至化验室侧楼梯处，因未看清楼梯梯节，踏空最后一节楼梯而摔倒，造成多出擦伤，自行回病房后医务人员立即给予处置。一、跌倒坠床10例5、11.20内三科一老年男性患者在去吃早餐途中上楼梯时不慎跌倒，造成多出擦伤，由一位阿姨扶送回病房后医务人员立即给予处置。进行相关检查后无骨折。6、11.27中午内二科一老年男性患者由妻子陪同下散步，行至二楼东头陪人觉阳光好鼓励患者上楼梯到花园透气，患者勉强上了一梯后示无力再上了，但其妻子仍鼓励尝试，行至第二级时即摔倒在地，右臀着地，诉右大腿剧痛，呼叫护士用轮椅送回病房，通知外科会诊，照片示右股骨颈骨折，下午专院治疗。一、跌倒坠床10例7、11.28内四科一老年男性患者中午执意回家吃饭，两点回院时在自家门口摔倒，自行回到病房，告诉护士自己在家跌倒，立即给予检查，照片显示右踝关节骨折。8、12.31内一科一老年男性患者凌晨4点起床上厕所时在床旁不慎跌倒，臀部先着地，右面颊皮肤擦伤出血，经外科会诊、照片、CT检查无其他不适。在服用降压、扩冠等药物，双下肢关节疼痛活动受限，无陪人。一、跌倒坠床10例9、10.15五病室护士在中午巡视病房时听到36床房间内有异响，赶到房间内发现患者已跌落床边，立即通知医生查看病情，无损伤。10、2014-01-06内一老年女性患者于11:30不慎于床上摔下，摔伤头部，有一约2*3cm肿块，立即请外科会诊，行头部CT检查示无明显出血。原因分析1、高龄、体质虚弱，是跌倒坠床的高危人群。（8例大于75岁、2例大于65岁）2、患有多种疾病。3、各类药物的不良反应。4、精神因素。不服老，部分患者自认为行动能力可以，没有呼唤护士或陪人给予帮助。害怕跌倒的心理可增加风险5、不适宜的动作及体位。6、外界因素：环境不熟悉、灯光照明不好、地面不平、地面湿滑、楼梯没有扶手、鞋子不合适等。改进措施1、入院时要对患者进行评估其跌倒的风险，床头挂防跌倒的警示牌，提示工作人员及患者家属做好相关防护。2、做好对患者及其家属的宣教工作，在患者入院的时候，要求对每位患者，都要加强风险防范意识的宣教。在院期间根据患者病情及时告知风险，加强防护，取得患者及家人的配合。3、药物指导，对于有服用镇静、降压、降糖、利尿、扩血管等药物的患者，加强观察巡视，发现问题及时处置。改进措施4、提供安全的住院环境，提供辅助工具、护栏的合理使用。5、做好老年患者的心理护理。6、针对年老、病情需要的患者一定要留陪人。7、针对高危患者要求卧床休息，上护栏，下床活动时有人陪伴。三、院内压疮1、2014-02-2109:00，患者于2013-02-0321:00左右因呕吐污染气垫床，其家属将气垫床抽出。天气寒冷，家属不同意护士夜间翻身。02-0408:30交接时发现其臀部有一5*6cm硬结，予以妥善处理后消散，只是皮肤颜色稍暗。02-21左右发现原处有一水泡，处理后无好转，且面积变大，颜色暗红。02-24探到伤口有窦道形成，深部组织坏死，予以清创换药。原因：1、停用了一天的气垫床；2、未按时翻身；3、患者有低蛋白血症。3、长期卧床。三、院内压疮2、内二科一患者因病情原因长期卧床或坐轮椅，于5月7日早交班时发现患者骶尾部有一3*3cm皮肤破损，有分泌物，周围皮肤发红，予以伤口清洁换药处理，减少坐轮椅时间，定时翻身，减少受压时间，加强营养等处理，一周后痊愈。原因：1.长期平卧或坐，不能自主翻身、关节僵硬。2.护士未加强观察，未采取有效措施。三、院内压疮3、8.27内二科一肿瘤晚期病人病情加重、高热不退，出汗多，右臀部出现一10*10cm压红（皮肤完整、发红、压之不褪色），立即给予外涂湿润烧伤膏、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥，第二天稍有好转。但由于患者病情恶化于三天后死亡。原因：1.病情危重，医生交代避免翻身活动刺激患者，以免抽搐发生，故夜班未翻身。2.高热出汗多，床单位潮湿。另外上报一例压疮实为擦伤内二科一高龄瘫痪病人近几日卧床不起，极度消瘦，骶尾部皮肤稍红，11.11晚家属为其擦澡时，使用毛巾用力擦拭，导致骶尾部皮肤破损约4*5cm立即给予换药处理、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。分析原因：1、患者体型消瘦，营养状况差；2、擦澡用力过度。整改措施：1、科室定为压疮，实为擦伤。但据描述患者在擦伤前骶尾部皮肤已有Ⅰ期压疮。2、对于危重卧床患者要加强压疮风险评估，虽然患者病情不允许翻身，但可以选择给予臀下左右交替垫软枕以减轻局部受压。3、长期卧床病人尽量持续卧气垫床。4、指导家属正确擦澡，避免损伤。压疮病人因素高龄、营养不良其他因素认知因素文化程度低行为因素缺少风险管理生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实体位限制风险意识差督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足对病人病情未掌握与疾病有关的感觉、意识障碍防范设施不完善原因分析鱼骨图改进措施1、患者人院时，护土采用Braden评分量表对患者进行及时准确的筛查评分，对病情较重患者，检查全身皮肤情况，及时发现自带压疮、压疮等级及导致压疮发生的危险因素。2、加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，如：加强营养，在病情允许的情况下多活动，避免肢体长期受压等，使患者及家属了解其重要性，提高依从性。3、根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者病情恢复。改进措施4、加强责任心，严格按照护理级别巡视病房，及时发现患者病情变化。5、加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训，使每位护理人员认识到压疮评估的重要性，提高风险评估的准确性，正确实施压疮干预及护理措施。6、做好床旁交接班，准确、全面地交接病人的病情。四、针刺伤4例1、内三科一患者于2014-01-02入院,2014-01-1517:40患者躁动时，甲护士为其测血糖，乙护士准备为其注射胰岛素，乙护士一手拿诺和笔，已经取了针帽，另一手去控制患者的手。甲护士测完血糖，左手食指不小心碰到了乙护士手上的针，伤口有点渗血。护士长为甲护士伤口进行了常规处理。16日晚注射了苄星青霉素，17日早上进行采血化验。2、内一科一护士3.23为患者进行静脉穿刺时不慎被其更换下的穿刺针头刺伤。四、针刺伤4例3、急诊科4.12上午一护士给某患者肌注破伤风抗毒素后，在回套针头时被针头刺伤右手拇指，有出血。护士长立即为护士伤口进行了常规处理。立即为患者和护士进行采血化验。4、内一科一护士7.14在为病人拔针时不慎被穿刺针头回弹而刺伤。原因分析1、患者躁动不安，乙护士情急之下忘记手里的针已经取了针帽。2、护士自我保护意识不强，在注射后未及时将针头取下丢入利器盒内，用双手回套针头致被针刺伤。3、利器盒使用不规范，针头未完全放入利器盒内，致使针头在利器盒外。我们如何避免被针刺伤1、加强自我保护意识，在操作时护士之间做好配合工作，避免误伤。2、在患者躁动不安的情况下，应该按顺序完成一个操作后，再进行另一项操作，以避免意外发生。3、加强护理人员安全防范意识，规范使用利器盒。4、在操作后一定要立即取下针头丢人利器盒内或实行单手回套针头法，避免误伤。5、加强。五、烫伤2例1、11.19内二科护士在检查30床患者时发现右足跟有一小水泡，立即给予换药处理。反复询问后家属晚上擅自使用热水袋，靠近右足跟造成了烫伤。2、内二科一脑出血患者12.26下午给予输血前肌注非那根后晚班发现臀部肌注处有硬结，告知家属给予湿热敷消硬结。其女儿在为患者热敷臀部后觉得其手冰凉，擅自使用热水袋为其暖手5-10分钟左右，导致左手腕、手背、手指处起大量水泡，当班护士发立即告知医生请外科会诊，诊断II度烫伤，面积1%，给予清创换药处理。危险分析原因：1、患者家属擅自使用热水袋。2、患者呈植物人状态，感觉缺失，且营养不良。3、在之前护士长与患者家属反复沟通，家属仍不配合，私下经常使用。整改措施：1、对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。2、宣教要到位、必要时反复强调。护士要加强巡视、重点观察。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。3、感觉障碍的患者禁止使用热水袋。4、加强巡视检查，及时杜绝。六、给药错误3例1、2014-02-1719:55，患者输完一组银杏叶后，护士在给其更换液体组5%GNS250ml+长春西汀20mg，随后到治疗室内给其他病人配药去了。大约2分钟后，患者家属突然发现5%GNS已经过期，遂叫护士。护士立即关了输液开关，重新配了一组液体。同时向其道歉，安慰患者。分析原因：1.门诊药房发出的药物已过期。2.当班护士接了药物后未认真检查药品质量和有效期。3.护士配药时未三查七对，配药后未请第二人核对。六、给药错误3例2、9.3下午内一科医生误将冠心宁组液体医嘱开为08床患者（实际应该开给15床），医生口头上交待责班护士为15床使用，主班护士根据医生开出的医嘱转抄08床的输液卡，责班护士配好液体后，将写上08床姓名的冠心宁组液体为15床输注，输注10分钟后家属发现液体上的名字床号均错误即询问至护士办，通过医生和护士的解释和道歉后患者予以谅解。分析原因：1、医生开具医嘱时出现错误，未查对。2、责班护士查对出现差错，液体输注错误。3、当天责班护士上班时有负面情绪，未调整好心态。六、给药错误3例3、内三科一患者于3月29日07:30入院，医嘱予以帕珠沙星100ml静滴Bid，夜班护士在执行完医嘱后忘记上静滴本，上午查对医嘱时白班护士未对出来，导致3月30日未执行该医嘱。3.31（周一）医嘱查对时发现后补上，跟病人道歉后，予以原谅。分析原因：1、夜班护士急于下班忘记转抄静滴本，白班护士查对医嘱未发现未上静滴本，导致漏执行医嘱。2、护士责任心不强，未认真查对。3、星期天未总对医嘱。防范措施1、妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。2、杜绝药物过期坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。3、杜绝不规范处方与口受处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。防范措施4、正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。5、严格落实查对坚持“三查八对”，严格检查药品质量。6、用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。7、加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。输液相关事件之1.快速输注硝酸甘油后致体位性低血压7.2111：00内一科当班护士为06床患者更换硝酸甘油液体组后未调节输液滴速即离开，12:00左右患者坐起时发生体位性低血压，立即停药、平卧、吸氧、通知医生，处理后恢复正常。分析原因：1、护士未调节滴速，亦未告知患者所用是什么药物，未告知患者该药物的不良反应和注意事项。2、护士责任心不强。3、护士知识缺乏，对使用硝酸甘油类药物的不良反应注意事项掌握不够。整改措施：1、科室认真组织召开安全分析会，分析原因。2、加强科内护士培训，学习特殊药品使用的相关知识。3、使用硝酸甘油类药物一律用输液泵控制滴速。4、加强患者药物知识宣教，增强患者自护能力。5、给予护士长、当事护士考核，否决当月安全服务奖。输液相关事件之2.输液反应（药物过敏）五病室5.19上午护士遵医嘱为患者静滴5%葡萄糖500ml加维生素K120mg，速度为40D/min，约30秒后，患者诉头晕、头胀痛、胸闷不适、双眼发红，护士立即停止用药、更换输液管和09%氯化钠静滴，医生，遵医嘱予以地塞米松5mg静推，吸氧后，症状缓解，恢复正常。分析原因患者应为过敏体质。患者于一个月前使用过维生素K1，体内已经产出相应的特异抗体。经验教训：1、鉴于维生素K1注射液可能引起严重过敏反应,建议医务人员在用药前应详细询问患者的过敏史，对维生素K1及注射液所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。在给药期间应对患者密切观察，一旦出现过敏症状，立即停药并进行救治。2、建议医务人员应严格掌握维生素K1注射液的适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药；严格按照药品说明书规定的用法用量给药；选择合理的给药途径，并严格控制给药速度。3、静脉输液时随车必备急救盒。输液相关事件之3.输液外漏2例1、7.1中午12:00内一科当班护士为42床更换上甘油果糖组液体时输液侧右上肢正常无肿胀，12:30巡视时发现右上肢输液穿刺点有一5*4cm大小的渗漏，立即拔针，半小时后予以50%硫酸镁间断湿敷至第二天早，8：00交接班时检查发现右上肢更加肿胀明显，立即停止硫酸镁湿敷、太高右上肢以促进回流，17:00右上肢肿胀明显消退，第三天早上右上肢肿胀完全消退，回复正常。分析原因：1、患者自护能力不强，导致在输液中途针头脱出，液体外渗没有感觉。2、护士巡视不及时，没有及时发现渗漏。3、护士在输注特殊药物时要妥善固定，交代患者及家属注意事项，取得患者及家属的配合。4、发生甘油果糖渗漏后处置不当，不能使用硫酸镁湿敷导致肿胀加重。输液相关事件之3.输液外漏2例2、11.27内二科14:00接班护士查看35床输液时发现手背碳酸氢钠输液处肿痛，范围3*4cm，立即给予拔除液体，维生素C加利多卡因封闭，并外敷。对症处理后肿胀消失，手背皮肤颜色逐渐由暗红色转正常。分析原因：1、护士没有及时巡视，及时发现渗漏。特别是高危药物在使用过程中没有引起重视。2、护士在输注特殊药物时要妥善固定，交代患者及家属注意事项，取得患者及家属的配合。3、使用普通针，没有使用留置针。整改措施：1、科室加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。 2、护士长带领病区护士学习液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。 3、做好宣教工作  1）输液的必要性。 2）输液后的注意事项。 3）增加宣教频次。4、护士在输液过程中要按时巡视观察，针对使用高危药物的患者要重点关注。5、针对特殊药物外渗后的正确处理方法，甘油果糖外渗后忌硫酸镁湿敷，早期可以冷敷和抬高患肢。 其他4例护理不良事件失窃病床尾挡板砸伤新生儿畸形血透时操作失误致漏血