脑梗死护理计划表精选文档

TTMSsystemofficeroom【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-TTMSHHJ8】脑梗死护理表精选文档神经一科个案查房（2012—04）查房内容：脑梗死的护理病情简介责任护士：秦羽患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。阳性结果:01-17日D-二聚体：L，纤维蛋白原浓度：L，餐后血糖：L,糖化血红蛋白:L。01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。根据病情制定以下护理计划：主要护理问题：1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关3焦虑---与担心疾病预后有关4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关5潜在的窒息---与进食呛咳有关6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关10语言康复知识缺乏---于疾病有关11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关12外伤的危险---与肌力下降有关13静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关14皮肤完整性受损---与长期卧床有关15电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关护理计划单姓名科别神经内科病区神四床号43住院号657859日期护理诊断护理目标、措施评价签名03-2711:0003-2711:0003-2711:3003-2714:3003-2714:3003--2714:3003-2714:3003--2810:0003--2914:0004-0115:0004-0123:0004-0910:0004-0916:0004-0910:001营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关3焦虑---与担心疾病预后有关4生活自理能力下降—与肢体功能障碍有关5潜在窒息---与进食呛咳有关6自我形象紊乱---与口角、面部歪斜有关7潜在压疮---与肢体功能障碍，卧床有关8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关9体温过高(39.2℃)—与呼吸道感染有关10便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关11睡眠型态紊乱---与环境改变有关12语言康复知识缺乏---与无信息来源有关13肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关14潜在的外伤---与肌力下降有关目标：病人住院期间营养状态得到改善，体重增加。措施：1向病人宣传饮食的重要性，使其了解在药物治疗的同时，辅以营养支持的意义。2提供色、香、味适宜的糊状、不易松散的食物。如蛋羹、藕粉等。3给予半卧位进食，少食多餐（每天4-5餐），从健侧喂入。4指导进食含钾多的食物香蕉橘子菠菜等，必要时遵医嘱予补钾药物应用目标病人焦虑减轻或消失措施：1向病人讲解疾病的预后及负性心理对疾病的影响。2介绍同一病种成功的病例，增加其战胜疾病的信心。3倾听病人主诉满足心理需求，给予最大的心理支持。目标：病人在住院期间生活所需得到满足。措施：1评估病人生活自理能力程度2物品放于病人易取放的地方3给予口腔护理，协助病人洗脸、洗手、饮食、递送便盆等。4每周擦浴2次。目标：患者吞咽功能恢复前无窒息发生1指导进食时取半卧位，头稍前屈或躯干与床30°仰卧位。2食物选择以密度均匀有粘性的、不宜松散的为宜如：蛋羹、藕粉等，防呛咳3禁止使用吸管饮水，饮水时添加淀粉4食物从健侧缓慢喂入至舌根部，待吞咽后再进食第2口，进食完让患者做空吞咽动作，并检查口腔内是否有食物残留。目标：病人能理解并接受目前的相貌1多与病人交流讲解此情况的原因2增强信心告知病情经过3给予面部的康复指导：按摩、鼓腮等目标：病人能够得到有效的防护措施，不发生压疮。措施：1保持床铺的清洁、干燥、平坦。2给予气垫床应用3Q2h翻身、拍背。4翻身时避免拖拉拽的动作目标：1病人能够按计划锻炼无废用综合征出现。措施：1评估病人肢体肌力情况2卧床期间保持肢体良姿位3指导患者进行肢体功能锻炼，由大关节到小关节顺序活动，每个关节5-7次，每日2-3次，并予肌肉按摩目标：病人体温过高时能得以及时处理，体温逐渐降至正常措施：1体温超过38.5℃及时给予物理降温：予腋下、腹股沟处放置冰袋，或温水擦身，30min后复测体温。2保持病室空气新鲜，每天通风两次，维持室温18-22℃，湿度适宜3保持衣着和盖被适中，出汗后予及时更换衣褥，保持皮肤清洁干燥。4给予清淡易消化高蛋白高热量、高维生素饮食。5必要时遵医嘱药物降温，并观察体温变化。目标：1病人养成正常排便的习惯，便秘逐渐改善。措施：1指导病人进食含粗纤维的青菜，如芹菜、韭菜、小白菜及香蕉等。2指导病人进行顺时针腹部环形按摩5-10min/次，2-3次/日3必要时遵医嘱予通便药物应用，麻仁软或开塞露通便。4观察记录病人排便情况。目标：病人每晚睡眠时间达到6小时以上。措施：1保持室内安静舒适，温度适宜，夜间病室关灯。2睡前温水泡脚。3进入病室及做操作时动作声音轻柔4必要时遵医嘱予药物辅助睡眠。目标：病人能理解并配合语言的康复锻炼，言语不清逐渐改善措施：1评估病人失语分级状况。2指导并示范病人进行口唇舌等运动，如鼓腮及软鄂训练，一天2-3次，一次30min。3每日评价病人的运动状况，及时鼓励。目标；肢体的活动功能逐渐增强，搀扶能行走措施：1评估病人目前的肌力情况2指导患者主动进行肢体内旋、外旋、外展、上抬、单桥、双桥运动，每日2-3次3指导病人进行床边坐-站练习，每日2次4下肢肌力增强，重心较平稳后搀扶室内行走，循序渐进目标：下床活动时无外伤发生措施：1评估活动时可能出现的危险状况，对家属做好指导2提供助行器，指导站立行走3病人活动时护士或家属给予保护或搀扶4指导其锻炼时穿着宽松衣物、防滑鞋子5保持病室地面清洁干燥，无障碍物04-0910:00病人进食无呛咳，体重增1.5kg。03-3109:00病人焦虑消失04-0910:00卧床期间生活所需得到满足04-0911:30患者吞咽功能改善，无窒息发生04-0110:00病人能理解目前相貌积极配合治疗和康复锻炼04-0916:00病人下床活动，卧床期间无皮肤破损04-0916:00病人按计划锻炼能搀扶下床活动04-0210:00体温正常04-0415:00排便正常04-0410:00病人睡眠好，时间达7小时。04-1710:00病人能理解并配合锻炼，口齿言语较清晰、连贯04-1710:00病人肌力4级，搀扶能行走100米04-1710:00病人活动期间无外伤发生宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉宋芙蓉