2021年度社会医疗保险学学习笔记

社会医疗保险学学习资料第一章（绪论）（Ｄ／Ｂ）一、社会医疗保险：通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿一种社会保险。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。二、社会医疗保险性质1、福利性2、强制性3、经济性4、公益性三、社会医疗保险特性1、社会医疗保险对象普遍性；2、社会医疗保险涉及面广泛性和复杂性；3、社会医疗保险赔付短期性与经常性；4、社会医疗保险补偿形式特殊性；5、社会医疗保险费测算复杂性。四、社会医疗保险基本原则1、社会化原2、全员参保原则3、保障基本医疗需求原则4、公平与效率相结合原则5、财政专户管理、专款专用原则6、费用三方分担原则7、以收定支，收支平衡，略有结余原则8、合理偿付医疗费用原则9、谁参保，谁受益原则10、属地化管理原则五、社会医疗保险作用（一）社会医疗保险基本功能1、稳定社会生活2、再分派功能3、扩大有效需求4、保障社会生产（二）社会医疗保险特殊功能1、保障居民健康2、卫生服务供方和需方行为3、增进医疗卫生服务社会化社会医疗保险筹资来源不涉及：（）A、国家B、公司C、个人D、社会2、（）是保险基本职能。A．经济补偿B.分散风险C．融通资金D.防灾防损第二章医疗保险模式（Ａ／Ａ／Ｄ）一、医疗保险模式可分：①国家医疗保险模式（亦称政府医疗保险）概念：医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分派，有筹划地拨给关于部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享有对象看病时，基本上不需要支付费用。代表国家：英国长处：1)以政府税收筹资，资金来源稳定，社会共济能力强；2）卫生机构公有制为主，政府可直接参加管理或调控；3）公共卫生和防止服务由政府负责，住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员，领取工资；4）医疗保险基本覆盖全民，免费低费服务，公平性高；5）卫生资源配备、医疗服务价格等重要通过政府筹划来进行调节，政府对医疗费用控制能力较强。重要局限：1）由于公有制和筹划调节导致效率低下，筹划难以精确、及时反映居民需求变化；2）医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较突出；3）筹资渠道单一，财政承担较重。②社会医疗保险模式概念：通过国家立法形式强制实行一种医疗保险制度，其医疗保险基金重要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资协助。此模式在管理体制上属于筹划与市场相结合体制。代表性国家：德国。重要长处：1）政府不参加法定医疗保险详细操作，国家也没有统一医疗保险经办机构，可减轻各级政府行政承担；2）政府担当中介及仲裁角色，能较好地解决各方利益冲突；3）社会医疗保险制度统一、运营集中；4）保险效率高、管理成本低。社会医疗保险模式突出问题：1）对防止服务注重不够；2）医疗费用增长过快。③市场型医疗保险模式概念：又称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，重要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下，医疗保险资金重要来源于参保者个人及其雇主所交纳保险费，医疗服务供应、医疗服务价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定，政府干预较少。代表国家：美国。商业医疗保险制度长处：1）管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，互相协作，形成遍及全美国医疗保险组织机构体系；2）国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和小朋友，劳动人口由雇主与个人承担；3）体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均；4）医疗保险制度多元化。商业医疗保险制度重要问题：1）费用承担过重，欺骗与作弊行为难禁（答题方向：商业保险以营利为目，对投保人进行风险选取）；2）医疗保险难以保证社会公平。④储蓄医疗保险模式概念：是强制储蓄保险一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员名义建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员医疗费用医疗保险制度。代表国家：新加坡。储蓄医疗保险模式重要特点：资金纵向积累，筹资机制呈“T”型构造，个人纵向积累与横向社会共济统筹相结合，利于抑制对医疗服务过度运用和超前消费。储蓄医疗保险模式重要问题：过度强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入人群，因其个人帐户资金储蓄局限性，患病时就也许没钱治病。二、以上几种重要国家医疗保险模式比较1、通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具备不同医疗需求群体资金集中起来，进行再分派，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿一种社会保险制度称之为（）A、社会医疗保险B、商业医疗保险C、补偿医疗保险D、个人自我保险新加坡医疗保险模式是（）储蓄医疗保险B．社会医疗保险C．国家医疗保险D．商业医疗保险3．如下哪一种国家是实行商业医疗保险典型代表（）A．日本B．德国C．英国D．美国第三章社会医疗保险系统（Ｄ／Ｃ）一、医疗保险系统：在医疗需求与供应以及医疗费用筹集管理和支配过程中，各种要素互相作用、互相依存而形成一种有机整体，它维持着医疗保险活动进行和开展。二、社会医疗保险四方三角关系：被保险人税收补贴提供服务选取服务缴纳保费报销政府分派补偿拟定服务项目医疗保险机构医疗服务提供者支付费用、监督三、医疗保险需求（一）医疗保险需求概念和条件1、医疗保险需求：在一定期期内，一定价格水平上消费者乐意并且可以购买医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供一定价格条件下经济保障需要量，用货币计量单位表达即为医疗保险金额。2、医疗保险需求形成条件（1）医疗保险消费意愿。（2）货币支付能力。（3）需求者投保标物符合医疗保险机构经济技术规定。（二）医疗保险需求影响因素1、疾病发生概率及损失限度2、医疗保险价格3、消费者收入4、承保范畴5、医疗费用承担方式：扣除保险、共付保险、限额保险、混合保险四种。6、医疗服务供应7、医疗保健制度8、保险意识9、其他因素(健康、年龄、职业、文化等)四、医疗保险供应（一）医疗保险供应概念和形式1、医疗保险供应：在一定期期内，一定价格水平上医疗机构乐意且有能力提供医疗保险产品数量。其内容用医疗保险“承保能力”表达，涉及能提供总医疗保险金额数量、能提供特定险种各自可保险金额数量、对人们疾患或可保风险保险总金额。2、医疗保险供应体现形式（1）可见形式：直接医疗服务。（2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供心理安全保障。（二）医疗保险供应影响因素1、医疗保险价格2、承保能力3、医疗保险成本4、缴费能力5、医疗服务因素6、政府行为因素五、医疗保险供应与需求平衡（一）医疗保险供需平衡概念医疗保险供需平衡：一定价格水平上，医疗保险供应量与医疗保险需求量相等或基本相等。影响此平衡因素各种，涉及所有影响需求与供应各种因素。（二）实现医疗保险供求均衡办法（1）医疗保险供求调查（2）医疗保险供求预测（3）医疗保险决策医疗保险市场存在问题1、逆向选取：不参保、选取性参保、投机性参保；2、“道德损害”下医疗保险需求；3、风险选取：保险公司为获取更大利润而选取高收入、低风险健康人群参保；4、三角互换关系：第三方保险机构付费，削弱了消费者和供应者经济限制，导致资源使用缺少节制。１、如下哪个主体在医疗保险系统中处在管理者地位（）A、医疗保险机构B、医疗服务提供者C、医疗保险参保人D、政府２、人们事前机会主义倾向往往导致（）A、道德风险B、败德行为C、逆向选取D、以上都不是第四章为非重点内容，此处不再赘述。第五章社会医疗保险基金筹集（A/C）基金筹集原则1、法制化原则；2、多方承担原则；3、“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；4、基本保障原则；5、统一费率原则；6、相对稳定原则；7、现收现付制原则。二、医疗保险基金筹集渠道1、雇主出资2、个人出资3、国家补贴4、基金利息收入5、调剂收入6、转移收入7、其她收入保险基金筹集模式现收现付制（一种由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳医疗保险金，刚好可以满足或略不不大于当年医疗费用支出）某些积累制（一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式）。完全积累制（一种以远期纵向收支平衡原则为指引基金筹集方式）。当前国情来看，国内现阶段重要采用现收现付制，这种筹资模式特点是：“以支定收”，每年筹集医疗保险费与当年医疗保险基金支出基本平衡，并略有结余；费率调节灵活，易于操作；医疗费用代际转移，体现了人与人之间横向调剂（4）调节和缩小了社会成员之间收入差距，消除了国民收入初次分派悬殊，实现了国民收入二次分派公平性。（1）下列选项中，采用近期横向收付平衡筹资原则是()　　A.现收现付模式B.完全积累模式　　C.某些积累模式D.预收预付模式（2）下列选项中，可以作为社会保险基金来源是()　　A.行政罚款B.银行贷款　　C.公司投资D.社会捐赠第六章社会医疗保险费用支付（C/C）一、医疗保险费用支付途径和办法1）需方支付途径和方式：①起付线：是指被保险人在就医时先自付一笔规定费用，别的费用所有或某些由保险机构支付。由被保险人自付医疗费用水平，被称为起付线或起保线。长处：⑴管理成本较少；⑵增强被保险人费用意识；⑶有助于保大病。核心即难点：起付线拟定过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病存在问题：超过起付线后，过量服务运用(道德损害)问题。②共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。长处：操作简朴、易于管理；控制费用；减少供方医疗服务价格。核心即难点：共付率拟定；过高：抑制需求过低：不利于费用控制存在问题：对不同人群制定相似共付率，不符合垂直公平原则。解决：分级共付。不同人群制定不同共付率③限额保险-封顶线保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一种最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内医疗费用，超过限额医疗费用由被保险人自己承担。与扣除保险相反费用分担方式长处：社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；供、需双方行为都可受到控制；防止小病不治酿成大病。存在问题：从保险本质来看，大病、重病发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险某些，在保险方式单一状况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。④混合保险混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险内容结合起来应用费用分析方式。2）供方费用支付方式（一）按服务项目支付（二）按人头付费制（三）总额预算制（四）按病种付费制（DRGS）（五）按定额付费￥￥￥案例①一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：1、门诊：一年支出2200元起付线1300元如下，个人账户支付;起付线1300元以上900元，到大额互助报销：不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。单位补充医疗保险报销：1000至1300元某些报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。社保门诊和单位补充保险两项共计报销1102.5元。个人承担1097.5元。加上个人账户1200元，基本保证职工就医需要。计算环节：第一步：社保基本医疗某些（2200-1300）×70%=630北京市统一补充医疗保险某些2200-1300=900-630=270×50%=135共计765元。（医保存折）第二步：本单位补充医疗保险某些（1300-1000）×90%=270元135×50%=67.50元共计337.50元。（工资卡）两项共计报销1102.50元。②住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元。医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元原则，1300元如下自付，个人自付一：18700×9％＝1683元；个人自付一某些再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,单位补充医疗保险报销自负某些为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人承担为：214.15元二、供方费用支付医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务提供方(即医院)支付医疗费用行为。（1）医疗保险费用支付方式中，相称于为供方设立了一种封顶线是()　　A.按项目付费方式B.按服务单元付费方式　　C.按人头付费方式D.总额预算付费方式（2）国内现行城乡职工基本医疗保险制度规定，起付原则如下医疗费用由()　　A.统筹基金支付B.财政补贴支付　　C.个人账户或个人支付D.公司补贴支付第七章社会医疗保险基金管理（B）一、社会医疗保险基金管理原则：集中管理，控制风险部门协调，各行其责专款专用，实现收支两条线量入为出，收支平衡效率原则社会医疗保险基金管理重要内容基金征缴和稽核医疗费用审核和支付财务管理风险管理监督管理(1)从法律和规则角度来看，社会保险基金监管是指()　　A.基金检查B.基金管理　　C.基金审计D.基金核算第八章社会医疗管理医疗服务管理（A）“两个定点”管理:是指对定点医疗机构和定点零售药店管理。“三个目录”管理：是指对基本医疗保险用药范畴、基本医疗保险诊断项目、基本医疗保险服务设施进行管理。三、什么是基本医疗保险药物目录？    答：基本医疗保险目录是指保证职工临床治疗必须，纳入基本医疗保险给付范畴药物目录。它是由甲类目录和乙类目录构成。    “甲类目录”药物是指全国基本统一，能保证临床治疗基本需要药物。此类药物被纳入基本医疗基金给付范畴，并按基本医疗保险给付原则支付费用。    “乙类目录”药物是指基本医疗保险基金某些支付费用药物。此类药物先由患者自付一定比例费用后，按基本医疗保险关于规定支付费用。（1）基本医疗保险“三个目录”中没有如下哪一项()。A.医用材料目录B.诊断项目C.药物目录D.医疗服务设施原则第九章社会医疗保险管理信息系统社会医疗保险信息①含义：(healthinsurancemanagementinformation)是反映社会医疗保险活动过程发生、发展、成果及其影响因素定性和定量化数据、情报等。②特性：综合性、流动性、随机性社会医疗保险管理信息系统(HIMS)①概念：是一种以提高医疗保险信息管理效率及科学决策为目，由人、计算机技术及数据信息等要素构成，以医疗保险信息收集、传递、贮存、加工维护为主体有机整体。②医疗保险管理信息系统特性：1.系统目是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制能力及水平；2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成；3.数据及信息是系统加工(解决)对象；4.系统任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息；5.系统构造由各要素间关系决定。③医疗保险管理信息系统建设原则：（一）整体规划原则（二）科学决策原则（三）以人为本原则第十章社会医疗保险运营分析制度社会医疗保险运营分析（shcialmedicalinsuranceoperationanalysis）①概念：是运用记录学、经济学、保险学、医学等学科办法。对社会医疗保险制度运营投入、过程和成果进行科学分析研究，寻找社会医疗保险发生发展规律，提高社会医疗保险制度效应过程。②特点：综合性强数据量大指标繁多技术性强社会医疗保险运营分析指标体系：参保、基金筹集、基金收支、受益面、医疗费用、医疗待遇、医疗服务。社会医疗保险风险管理风险：指不拟定性对既定目的导致影响，习惯上被描述为潜在事件所致后果与其浮现几率组合，此影响可以是与预期目的正向或负向偏差。。风险评价：指对比风险分析成果和风险准则，决定风险及其限度与否被接受过程。风险评估：指由风险辨认、风险分析和风险评价构成整个过程。风险管理：第十二章社会医疗保险评价社会医疗保险评价（socialmedicalinsuranceevaluation）①概念：是指依照国家社会保障发展总目的，对其所分属子项目——社会医疗保险展开并实行全过程进行综合分析与评价，经验、修正缺憾、完善社会医疗保险，以增进国内社会医疗保险制度健康发展。②基本原则：全面性可操作性原则客观性原则动态性原则③目：为完善政策提供根据为保健人们健康需求达到最大满足和提高第十三章社会医疗保险法制管理一、社会医疗保险法制管理必要性1、保证公民基本人权保障2、保证社会医疗保险基金有长期、稳定来源3、转变观念，合理运用卫生资源4、保障广大劳动者基本医疗需求5、协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转二、社会医疗保险法律体系1、全国人大2、国务院3、劳动社会保障4、地方政府批准法律法规三、社会医疗保险法律涉及法律1、宪法2、社会保障法3、劳动法4、合同法5、保险法第十四章补充医疗保险补充医疗保险1）概念:(广义)基本医疗保险以外所有医疗保险形式。（狭义）对既有基本医疗保险制度下支付水平补充，是为了满足不同层次医疗消费需求，补充超过基本医疗保险封顶线某些医疗服务费用，以及基本医疗保险不覆盖服务项目费用。2）特性：1、补充性2、非福利性3、客观性4、多样性5、自愿性3）意义：1、有助于补充社会医疗保险体系局限性2、有助于增进职工对公司凝聚力和向心力3、有助于逐渐过渡到全民医疗保险4、有助于勉励健康储蓄，引导合理消费5、有助于强化医患制约关系6、有助于增长卫生投入，增进卫生事业和保险事业发展4）作用：1、减轻国家或政府社会保障2、减轻个人医疗承担3、调节社会及个人收入分派4、满足更大范畴不同人群需要