医院门诊处方点评表

XX医院门诊处方点评科室医师病人　处方号处方日期年月日 检查内容 检查组评价 检查内容 检查组评价 是否 1、未使用药品通用名称开具处方 8、药品规格、数量书写不规范 2、处方上无诊断 9、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句 3、处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］ 10、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明 4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额) 11、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定） 5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致 12、处方书写潦草、涂改、不易辨认 6、处方修改或超剂量后医师不重新签名 13、其它 7、单张处方超过5种药品 是否适宜 1、适应证不适宜 5、用法用量不适宜 2、遴选的药品不适宜 6、联合用药不适宜 3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 7、重复给药 4、药品剂型或给药途径不适宜 8、其它 有无超常 1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大 5、医保患者自费药品使用不合理 2、无正当理由开具高价药 6、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩 3、无正当理由超说明书用药 7、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药 4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求 8、其它 备注：合格划√，不合格处文字说明。抽样时间年月日