胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗

胃十二指肠外科疾病正常的胃(大体)胃分部正常的胃幽门部(大体)胃的动脉胃的淋巴引流胃的生理 胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 神经调节:副交感和交感胃的分泌 胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。 壁细胞—HCl和抗贫血因子 主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞—碱性粘液 G细胞—胃泌素/促胃液素 D细胞—生长抑素 肥大细胞—组胺 嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)胃的分泌 自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相 头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、G细胞 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)—促胃液素 肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑制胃酸分泌。胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenalulcer概述 胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变病因、病理 病因: 胃酸“自家消化”。 无胃酸就无溃疡。 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。 “溃疡素质”:多愁善感者、精神紧张、0型血。 病理: 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径＜2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。临床表现 节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如胃溃疡 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解甚至加重 抗酸药疗效不明。易复发并发大出血、急性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃角部溃疡(H1期)胃角部溃疡(A1期)胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕外科治疗适应证 内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 巨大溃疡(＞2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。外科治疗溃疡的手术方法 胃空肠吻合术 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； 迷切辅助；无胃大部切除的条件。胃大部切除术 切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。 病灶本身可旷置。毕罗(Billroth)氏Ⅰ式 1881年。 多用于胃溃疡。BillrothI式胃大部切除术方法的变迁毕罗(Billroth)氏Ⅱ式 1885年。 优点: 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。 适用: 各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。 缺点: 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。MoynihanBillrothⅡ式胃空肠吻合的不同方法胃-空肠Roux-en-Y吻合胃大部切除术的共同原则： 胃切除范围:2/3～3/4，≥60%。 溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式8～10cm，结肠后术式6～8cm。 吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系:吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5～6cm。缺点:①管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎关.选择性迷走神经切断术 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。 解决胃潴留，需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。高选择性胃迷走神经切断术 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。 优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。 分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。高选迷切示意图溃疡外科治疗的并发症 术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌1.术后胃出血 术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血2.十二指肠残端破裂 毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养3.胃肠吻合口破裂或瘘 术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。4.残胃蠕动无力或胃排空延迟 原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。 表现: 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理: 禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。5.术后梗阻 吻合口梗阻 表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。 原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。 X线造影剂完全留在胃内。 处理: 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 应紧急手术。急性完全性输入段梗阻 输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。输入段梗阻 慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后 原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。 表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。 处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。慢性不完全性输入段梗阻输入段梗阻的几种原因 单纯性梗阻:A.逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口处形成锐角。B.输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。 绞窄性梗阻:C.输入襻过短，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝。输出段梗阻 毕罗Ⅱ式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。术后梗阻小结 吻合口梗阻: BillrothI、Ⅱ式 呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻: BillrothⅡ式 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 输出段梗阻: BillrothⅡ式 呕吐食物和胆汁6.倾倒综合征 早期倾倒综合症: 原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。 表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。 防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。晚期倾倒综合症 术后半年左右，餐后2～4小时发作。 原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。 表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。 预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。 处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。早期与晚期倾倒症之鉴别 　 早期倾倒症 晚期倾倒症 发病率 12％ 5.2％ 发作时间 术后不久 术后半年左右 与饮食的关系 食后立即发生 食后2～3小时发作 病发时间 30～45分钟 30～40分钟 病程长短 持续不定 通常2～5年消失 主要症状 上腹胀闷,出汗,发热,心跳 头晕,上腹空虚感,恶心 诱发原因 过量食物 糖类食物 缓解方法 平卧休息 进食特别是糖 加重素因 更多的食物 运动 发病原理 机械性牵引刺激 低血糖迷走神经切断术后并发症 吞咽困难: TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。 术后1-4月自行缓解。 胃潴留: TV、SV术后3～4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。 治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。 术后10-14天消失。迷走神经切断术后并发症 吞咽困难: TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。 术后1-4月自行缓解。 胃潴留: TV、SV术后3～4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。 治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。 术后10-14天消失。迷走神经切断术后并发症 胃小弯坏死穿孔: HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。 临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。 腹泻: TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。 抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。胃十二指肠溃疡的并发症一.胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔(acuteperforation)为常见急腹症。 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。 胃小弯、球部前壁 溃疡病史 化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎 突发性、剧烈性、持续性、转移性 腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、80%膈下游离气体影 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。 穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁(90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。 溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出现剧烈腹痛、腹腔渗液。6～8小时后，转为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。临床表现 70-80％有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。 腹痛　 休克　 恶心、呕吐 腹部触痛　 腹肌紧张　 腹腔游离气体　 X线:80～90%病人膈下可见半月形的游离气体影。 其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如“木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。气腹征 右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。 注意与左膈对比。诊断和鉴别诊断 有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓液，诊断更肯定。 需与下列疾病相鉴别: 急性阑尾炎　 急性胰腺炎　 急性胆囊炎　溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声85％以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。治疗 非手术: 适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。 手术: 单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。 胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。 十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。病例思考 患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。 问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎胃大部切除，胃空肠吻合盆腔脓肿脓肿形成，穿刺引流二.胃十二指肠溃疡大出血 胃左、右动脉分支 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 与HP关系密切 失血速度＞1ml/min 大呕血或柏油样便 急诊纤维胃镜明确诊断和治疗 大多数可经非手术治疗止血 包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉病因病理、临床表现 病因病理 溃疡侵蚀基底血管。 一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。 临床表现 多数患者在出血前有溃疡病史。 柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。　 休克:失血800毫升以上，可出现明显休克现象。 贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。 其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。 胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。 溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别(表)。 出血原因 临床症状 特殊检查 出血特点 胃十二指肠出血 有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（＋） 胃镜检查，可发现溃疡及出血灶 多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多少量或中量出血 门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血 有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染 全血、尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张 多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后 胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块 钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌 呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血 胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无 肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现 多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。治疗 非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。急诊胃镜止血。 手术适应症:急性大出血，短期休克。在6～8h内输血800～1000ml才能维持血压。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在60岁以上伴有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争48h内手术。 手术治疗:胃大部切术，有困难应旷置。贯穿缝扎，贯穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。 男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6点左右背200多公斤柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以后休息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐2次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5点急诊收入我院。既往史:患者有30年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检查，否认有肝炎病史。检查:T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦，肝脾未扪及，全腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒细胞5800×106/L，淋巴细胞3000×106/L。 1.本病的诊断是什么?请写出诊断依据。2.拟定治疗。三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡。 病因: 痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。 炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。 瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。 前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。 病理: 梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。临床表现 上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味。 呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，病人常诱吐。 胃蠕动波:上腹可见胃型，蠕动波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。 震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。 其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。 钡剂难以通过幽门，钡剂下沉出现气、液、钡三层。诊断和鉴别诊断 长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊。 需要与下列疾病相鉴别: 溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿食。内科治疗可减轻。 胃癌所致幽门梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。 十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。治疗 可疑者行盐水负荷实验: 空腹下胃管，注生理盐水700ml，30分钟后回吸超过350ml提示幽梗。经1周减压、营养制酸后再行实验，如无改善应手术。 瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 手术的目的是解除梗阻。 常用方法: 胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 胃大部切除术最常用。 术前要作好充分准备。术前3天行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。作业 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。1.①腹部透视或腹部平片②血常规③腹穿2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎①突发上腹刀割样痛②恶心,呕吐③近年来剑突下饥饿性疼痛④全腹膜炎体征3.①半卧位②禁食,禁饮,输液③胃肠减压④使用抗生素⑤严密观察生命体征及腹部体征⑥作好术前常规准备胃癌 概述: 源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。 日本、北欧丹麦发病率高， 美国及马来西亚则较低。 发病高峰为40岁～60岁，男女3:1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起病因学 胃良性慢性疾病: 溃疡5%、腺瘤息肉10%、 萎缩性胃炎10%、术后残胃 胃粘膜上皮异型性增生 重度异型增生75-80%发展成胃癌 胃幽门螺杆菌 HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍 HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、 HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变 环境、饮食、遗传因素 烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲癌前期变化 胃的癌前期状态(precancerousconditions): 慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病) 胃的癌前期病变(precancerouslesions) 异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。 胃间变(anaplasia)癌变机会多。 肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。 大肠型与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型:Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。病理改变 大体类型:早期、进展期 组织类型: 癌肿部位: 胃窦50%，其次贲门，胃体较少。 胃癌的浸润和转移: 直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移1.早期胃癌 仅侵及粘膜及粘膜下层。 局限在粘膜内为原位癌。 隆起型(息肉型) 平坦型(胃炎型) 凹陷型(溃疡型) 直径在6～10mm者称小胃癌， 直径＜5mm称微小胃癌。2.中晚期胃癌  我国分型: 蕈伞型 溃疡型 浸润型 混合型 多发癌中晚期胃癌进展期胃癌的Borrmann分型(国际) BorrmannⅠ型(结节型)、BorrmannⅡ型(溃疡局限型癌)、BorrmannⅢ型(溃疡浸润型癌)、BorrmannⅣ型(弥漫浸润型病)组织分型  组织结构分4型: 腺癌:乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌； 未分化癌； 腺鳞癌； 鳞状细胞癌； 未分化类癌。 组织发生分两型: 肠型:起源于肠腺化生的上皮，分化较好，多蕈伞型； 胃型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，分化较差，多为溃疡型和弥漫浸润型。转移途径 直接浸润: 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。 淋巴结转移: 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。 血行转移: 发生较晚，最常见是肝转移。 腹腔种植: 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。胃癌分期 PTNM分期分为Ｉ～IV期: Ｐ表示术后病理组织学证实 Ｔ表示肿瘤浸润的深度 T1浸润至粘膜或粘膜下 T2浸润至肌层或浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 Ｎ表示淋巴转移状况 N1距原发灶3cm以内为第一站 N2距原发灶3cm以外为第二站 Ｍ表示远处转移临床表现 症状 上腹不适: 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛: 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， 与进食无明确关系或进食后加重。 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感: 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。体征  早期无任何体征， 仅有上腹深压痛。 晚期扪及上腹部肿块， 结节状、质硬、压痛。 肝肿大、腹水。 锁骨上淋巴结肿大。 出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。并发症辅助检查 X线检查  确诊86.2% 气钡双重对比。 充盈缺损中晚期胃癌的X线表现 胃窦蕈伞型胃癌 胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样内镜检查 早期胃癌:  隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。 中晚期胃癌:  具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。早期胃癌胃镜分类Ⅰ型隆起型Ⅱ型表浅型Ⅱa表浅隆起型Ⅱb表浅平坦型Ⅱc表浅凹陷型Ⅲ型溃疡型胃癌胃镜组织活检涂片 癌细胞巨大，大小不一。1为76.7μm×56.8μm，2为45.4μm×42.6μm，3为32.6μm×11.4μm，椭圆形或不规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质粗点状，有1个核仁或隐约不清。胃侵蚀性腺癌(低倍镜)胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白早期胃癌 早期胃癌，癌组织穿透粘膜肌层向下生长，但仅局限在粘膜下层尚未侵犯肌层，仍属早期胃癌。HE×40胃液检查  游离酸缺乏。 胃液分析对胃癌的诊断意义不大。生物学与生物化学检查免疫学反应、体内特殊化学成分的测定、酶反应。血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、单克隆抗体的检测等，但特异性不强。诊断与鉴别诊断 40岁以上、既往无胃病史。 早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸 恶心、呕吐、进食哽噎感。 呕血和黑便。 晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。 晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。 X线气钡双重造影 纤维内镜检查 脱落细胞学检查 B超、CT检查、免疫学检查治疗措施 手术为首选，中晚期放化疗、免疫。 I期以手术为主。 Ⅱ期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。 Ⅲ期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。 Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。手术治疗 根治性手术: 整块切除胃大部或全部， 包括大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。 胃部分切除术、胃近端大部切除术 胃远端大部切除、全胃切除术 胃癌扩大根治术、联合脏器切除术 穿透浆膜侵及周围 胃癌的微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除 姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。 短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。根治性切除术 R0术式: 未将第一站淋巴结完全清除 R1术式: 将第一站淋巴结完全清除 R2或R3术式: 清除全部第二站或第三站淋巴的 绝对根治: 指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治。 相对根治: 如仅作R1手术，临床上无残存转移淋巴结。其他治疗 全身疗法: 辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中药治疗等。 局部治疗: 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。介绍 黄××，女性，42岁，农民。2年半前在当地进行输卵管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸润麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛(具体部位说不清楚)、嗳气、反酸、食欲减退、大便时稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁等药物，无明显效果。1年半后，上述症状加剧，腹部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗3个月，加服中药，症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。 患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。体格检查 查体:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。 慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约7cm×2.5cm，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。 妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、大小正常，双侧附件无异常。辅助 实验室检查：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常规检查正常。大便潜血3次均为(+)。肝功能、血清蛋白均正常。ESR28mm/h。腹水常规:草黄色，微混，浆膜粘蛋白定性实验(+)，红细胞(+)，白细胞0~3/H，脓细胞0~2/H。 X线检查:胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显异常。诊治经过 入院诊断: ①结核性腹膜炎②肠粘连③慢性不全性肠梗阻？ 住院经过:入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热(37.5℃~38℃)。加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前1天方作了X线钡餐检查。入院1个月，某日下午突然血压下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡。 死后进行尸检、病理检查。死亡讨论 病亡者最后诊断为何病？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡与误注75%酒精于腹壁及输卵管结扎手术有没有关系？ 在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中应吸取什么教训？诊断及依据 诊断及依据:该患者病史特点是:①进行性加剧的腹水(中等量到大量)；②顽固性呕吐；③有腹膜刺激征(压痛和反跳痛)；④全身情况日趋衰竭，贫血；⑤大便潜血持续阳性；⑥钡餐检查:幽门部分梗阻，胃窦部赘生物；⑦尸检:始于手术切口，向上与横结肠相连(未见大网膜)处有两条扁平较宽的粘连带(上宽下窄，可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成)；⑧病理诊断:胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，继发慢性穿孔，弥漫性腹膜炎；幽门部分梗阻；恶病质。 最后诊断:胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜炎，并发幽门部分梗阻、肠粘连(轻度)，恶病质。 死亡原因:恶病质合并胃癌出血性休克致死。死亡与误注75%酒精无关 因为误注酒精行输卵管结扎术到患者开始出现腹胀痛、嗳气、反酸、食欲减退等症状时已半年余，到腹部逐渐膨隆、自觉脐周和下腹部疼痛、呕吐、厌食、乏力等症状时已达2年余，从时间上不好解释。 同时，酒精仅局限于腹壁(腹膜、输卵管浆膜未误注)，即使输卵管手术引起粘连也没有上述一系例症状出现。 当然，手术人员误把酒精当麻药用是错误的，是责任心不强的表现。应吸取的教训： 本病例从腹部胀痛至就医达2年，住院1个月，一直误诊误治，以致病情恶化。在死亡前数天，才考虑恶性肿瘤(胃癌)，减少了病人求生的机会，这是一个深刻的教训。 应从中吸取以下教训: ①接诊和经管医生缺乏对病人高度负责的精神，没有全面了解病史，未系统、综合分析各阶段出现的症状、体征而进行鉴别诊断，只是以某些症状或体征拟诊治疗。 ②对肿瘤病认识不足，警惕性不高。患者42岁中年以上，全身情况日趋衰竭，各种治疗无效，以往又有“胃病”史，并有持续性大便潜血阳性，应及早作X线钡餐、纤维胃镜、胃液细胞学、组织活检等检查，而到死前一天方作X线钡餐检查，实属不应该。应吸取的教训： ③患者和医生，在诊治过程中过分注重误用75%酒精腹壁浸润麻醉、输卵管结扎后发病等，使本来是癌早期表现，却归咎于结扎手术引起，造成思想麻痹，致使病情发展。 ④本病例转移症状和并发症突出，掩盖了原来胃癌的症状，特别并发慢性穿孔、弥漫性腹膜炎、肠粘连，给胃癌的诊断带来一定困难。近端空肠与胃大小弯的关系:吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎胃大部切除，胃空肠吻合盆腔脓肿脓肿形成，穿刺引流1.①腹部透视或腹部平片②血常规③腹穿2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎①突发上腹刀割样痛②恶心,呕吐③近年来剑突下饥饿性疼痛④全腹膜炎体征3.①半卧位②禁食,禁饮,输液③胃肠减压④使用抗生素⑤严密观察生命体征及腹部体征⑥作好术前常规准备