医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机#管理#（一）医保就诊急方案为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到的问题，特制定医保就诊应急方案。一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天天杀工作。四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时，窗口工作作人员做好工收费工作。吴亚萍口腔诊所药品管理制度（一）药品报损制度1.药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关。2.药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。4.凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。（二）药品有效期管理制度1.凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。2.药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。3.药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。4.门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。5.药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。湖州市基本医疗保险定点医疗机构诚信自律服务公开承诺书为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下：一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。遵守及履行《基本医疗保险定点医疗机构服务》。二、优化服务。强化服务理念，工作人员态度热情，正确引导参保人员就诊，耐心解答参保人员提出的有关医保政策问题，尊重患者的选择权、知情权和监督权。三、刷卡。按医保流程规范刷卡，不违规刷卡，严禁留存参保人员社会保障卡，就诊时认真核验社会保障卡、《证历本》，做到人、证、卡相符。四、文明行医。严格按医疗常规文明行医，认真书写核对病历、处方，严格诊断、用药、检查治疗、入出院、转诊转院标准。不以各种形式诱导参保人员就诊或住院。五、因病施治。根据病情对症下药，合理检查，不搭车配药、超量开药、以药易物、串换配药，不做不必要的检查。控制次均医疗费用不合理理增长，努力减轻患者经济负担。六、安全用药。严格执行药品目录及诊疗目录，不采购不配售假、伪、劣以及过期失效药品，严格执行抗生素、处方药的配售规定，切实保障参保人员用药安全。七、明白收费。公开医疗价格和收费标准，不分解、打包、重复收费，不超标准和自立项目收费。主动为参保人员提供费用明细清单，落实医疗保险自费药品和检查项目告知制度。八、严于律已。加强医德医风教育，不收受红包，不拿回扣和提成，不向患者索要钱物，不为药品商或其他人推销、代售药品。九、关护医保。熟悉并执行省、市各项基本医疗保险相关政策规定，杜绝违规操作，及时妥善处理病人投拆，合控制医疗费用，共同促进基本医疗保险健康运行。以上承诺，请广大参保群众和社会各届予以监督。监督电话：湖州市社会保险管理局2037371、2210347承诺人（法人代表）:单位签章:吴亚萍口腔诊所医保突发事件处置方案为了切实做好医保服务工作，积极应对并妥善处置可能发生的突发性事件，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常工作秩序，特制定本应急预案。一、医保业务处理系统故障医保业务处理事故是指：因电力、电信故障或其他外力原因以及计算机硬件损伤。软件系统出错等原因造成的医保业务处理系统无法正常运行。（一）信息系统故障应急处置工作；1、判明情况；应急处理小组首先应立即判断系统故障范围与故障原因，区分是区域性还是本单位范围内系统故障。2、及时报告；如属于区域性的系统故障，应及时向本单位领导、市医保中心、硬（软）件供应商、网络供应商（电信、网通）等口头报告故障情况，如属本单位范围内的系统故障，应及时向本单位领导报告。3、维护秩序；本单位的领导应及时组织人员到科室做好解释和疏导工作，维护服务科室的秩序，并根据情况加强一线工作人员力量。（二）网络通讯故障应急处置工作；抓紧时间修复，如属本单位范围内的系统故障，应快速查找系统故障的原因并及时修复，争取尽快恢复系统的正常运行；如属区域性故障，应积极配合上级部门共同排除故障，尽快恢复系统正常运行。（三）停电刷卡故障应急处置工作；尽快寻找停电原因，排除故障，若不能及时解决的问题应尽快向上级汇报。二、责任机构及其责任人（一）建立突发事件应急处理小组。为加强组织领导，门诊所建立突发事件应急处理小组，为组长，为副组长。当相关人员外出时，应当事先指定临时责任人，代其履行相关职责。（二）当突发事件发生时，当场接触人员向科室负责人报告，科室负责人向应急处理小组报告，同时妥善维护现场情况，办公室负责报告领导小组成员。（三）应急处理小组接到报告后，应当立即到事件现场进行统一指挥，根据突发事件的性质与现场情况，摸清情况与缘由，维持现场秩序，做好对服务对象的解释工作，组织对设备设施的抢险，维护人身和财产的安全，做好各项善后处理工作，并向有关二级部门及时报告。本应急预案自2013年10月1日起施行。吴亚萍口腔诊所医保管理制度门诊医保管理小组成员名单组长：吴亚萍信息员：吴萍萍医保组织机构管理制度（一）机构管理1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。2、控制药品需严格掌握适应症。（三）药房管理1、按药品采购供应制度采购药品。2、划价正确。3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。（四）财务管理1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。（五）信息管理1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。医保病人门诊就诊流程示意图湖州市区职工基本医疗保险政策解读根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔2010〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔2011〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自2011年7月1日起执行。一、医保缴费1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5%缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5%缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。二、缴费年限参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。三、个人账户1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。五、普通门诊待遇1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。六、住院和特殊病种门诊待遇1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；3倍以上至6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%；6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。七、转外就医参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再按基本医保政策规定报销。八、医疗救助医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。九、医疗费用结算市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。十一、医保卡证的挂失、补办参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。十二、其他1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。2、《湖州市区职工基本医疗保险规定》自2011年7月1日起施行。原执行的湖政发〔2001〕111号、湖政办发〔2001〕77号、湖政办发〔2001〕78号文件同时废止。