中山大学附属第一医院新医用耗材申购表

中山大学附属第一医院新医用耗材申购 申报科室 申报日期 需用日期 材料名称 规格型号 产地 供应商名称 市场报价 联系人及联系电话 证件是否经过审核 是 □ 否 □ 申报科室填报信息 申请购买医用耗材情况 替换原用医用耗材 是 □ 否 □ 原用医用耗材名称： 电脑系统编码： 新引进医用耗材 是 □ 否 □ 收费情况 是否独立收费 是 □ 否 □ 对应收费项目 收费编码 该项目收费标准 耗用情况 预计年耗量 预计年使用人次 ▲申购理由 科主任意见 科室民主管理小组成员意见： 医务处意见 收费管理科意见   设备科意见 主管院长意见   申请人：   联系电话：                     中山一院临床科室申购立项廉洁承诺书 为促进我院行业作风建设，抵制医药购销领域商业贿赂行为，营造医务人员诚实守信、廉洁行医的良好风气，在科室申请采购药品、试剂、设备、医用耗材等与相关生产、经营企业及其经销人员接触的过程中，本人向医院郑重承诺： 一、 严格按照医院有关规定申请购买药品、试剂、设备、医用耗材、耗品等物品，并根据临床实际需要提出技术参数、配置及其他实质性要求，不利用手中权力谋取个人利益或科室局部利益； 二、 不收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的现金、物品、有价证劵，以及支付旅游费用等形式的经济利益； 三、 不以购买、使用其药品、试剂、设备、医用耗材、耗品等为条件，向相关生产、经营企业及其经销人员暗示、索要上述经济利益； 四、 若发生违反上述承诺的行为，愿按照法律法规、上级及医院有关规定接受处罚。 科室名称： 承诺人： 年    月    日