关于印发《赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度(修订版)》的通知

赣市肿院字[2017] 29 号 关于印发《赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理(修订版)》的通知 各科室： 为进一步加强住院患者，尤其是围手术期患者并发症预防管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，我们对《赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度》进行了修订，现印发给你们，请遵照执行。另赣市肿院字【2016】40号文作废。 附件： 赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度（修订版） 2017年3月14日 赣州市肿瘤医院办公室        2017年3月14日印发 附件 赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度(修订版) 一、适应范围 在我院住院的所有患者均实施本制度，都需进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，评估分为入院时评估、手术后评估。 二、工作内容 （一）入院时评估 经治医师须在每位患者入院（转入）24小时内进行VTE风险评估，并填写风险评估表（评估表留存病历中），根据评估的风险分值，结合患者实际情况，开具预防静脉血栓栓塞症的医嘱。在患者住院过程中出现其他风险因素或风险因素发生变化时，应动态评估，无需单独再附评估表，但须将评估情况记录病程中。 （二）术后评估 经治医师在每位手术患者术后24小时内再次进行VTE风险评估，并填写风险评估表（评估表留存病历中），根据评估的风险分值，结合患者实际情况，开具预防静脉血栓栓塞症的医嘱。术后患者出现其他风险因素，应实施动态评估，无需单独再附评分表，但须将评估情况记录病程中。 （三）履行知情告知义务 经治医师对患者实施评估后应及时将评估结果和预防诊治意见告知患方（患者或授权委托人），实施预防性药物抗凝治疗的患者必须签署深静脉血栓及肺栓塞预防性抗凝治疗知情同意书。 （四）深静脉血栓及肺栓塞预防与护理 护理根据不同的患者制定不同的护理实施整体护理，包括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。 1.密切观察 严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况以及是否肿胀,必要时做四肢血管彩色多普勒。发生深静脉血栓（DVT）后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在38℃-40℃以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等 。 2.基础护理 （1）术后患者，术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。 （2）术后患者，术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。 （3）鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时12-15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。 （4）尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循环。术后24h-48h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4天者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下床前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐5min-10min，在无头晕不适症状情况下，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边活动10 min，第1天时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免肺栓塞发生。 （5）劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。 3.静脉血管的护理 输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时,针头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。 4.保持大便通畅 用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生肺栓塞。 5.警惕肺栓塞的形成 其一般发生在血栓形成1-2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应立即取健侧卧位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度(30滴/min)及输液量(不超过1500ml/24h),以免加重心脏负荷；及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入。 6.机械预防措施 主要应用逐级加压弹力袜(因我院未配备弹力袜，可以建议患者外购使用)和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低下肢DVT发生率。根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。 7.药物预防措施 药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4-6小时开始皮下注射低分子量肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时间7-10天。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。 （五）康复期患者护理及指导 康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。 （六）深静脉血栓及肺栓塞的临床处理 根据患者有无深静脉血栓及肺栓塞的危险因素、临床表现进行临床评分。对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体(D—Dimer)、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。 如果患者出现肺栓塞相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行肺栓塞的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影(CTPA)或肺核素灌注显像和肺通气显像，以尽快明确诊断，并作出肺栓塞危险程度评估。 临床高度疑诊深静脉血栓或肺栓塞的处理：如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。 三、原《赣州市肿瘤医院大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防管理制度》（赣市肿院字【2016】40号文）废止。 附1： 住院/术后患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估及预防建议表 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 住院类别：□非手术 □手术 项目 相关风险分值 小计 临床相关危险因素（本栏只选择一项作为基本风险因素分值） □无（0分） □外科小手术（60分钟以下）（1分） □外科大手术（>60分钟）（2分） □胸腹腔镜手术（>60分钟）（2分） □患者卧床时间>72小时（2分） □下肢石膏固定（2分） □中心静脉通路（2分） □外科大手术伴/心肌梗塞/充血性心力衰竭/严重的脓血症/感染（3分） □有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾病综合症、血液系统疾病等）（3分） □择期下肢关节置置换手术（5分） □髋、骨盆或腿骨折（5分） □脑卒中（5分） □急性脊柱损伤（瘫痪）（5分） □多发创伤（5分）   患者相关危险因素（本栏累积各项分值之和作为附加危险因素分值） 1分/项 □年龄61~74岁 □一月内大手术史 □怀孕或产后一个月内 □静脉曲张 □炎症性肠炎病史 □肥胖（BMI>25） □现患下肢水肿 □肺功能异常，COPD □急性心肌梗塞 □化疗 □败血症史(1个月内) □口服避孕药或激素替代疗法 □严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内) □充血性心力衰竭(1个月内)   2分/项 □年龄大于75岁 □恶性肿瘤 □血栓家族史 □未列出的先天或后天血栓形成 3分/项 □有DVT/PE病史 □肝素引起的血小板减少症 □D-二聚体异常升高 合计 评分 基本风险因素分值+附加危险因素分值　   备注：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理机械预防，待出血风险降低后加用药物预防。 0-2分：低危；无须特别措施，尽早活动。 3-4分：中危；物理机械预防或药物预防。 5-6分：高危；物理机械预防和（或）药物预防。 ≧7分：极高危；措施同高危，原则上不能单用物理机械预防，如有出血等高风险因素不能使用药物，应在病程中说明。           医师签名：                评估日期：      年       月      日 备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内。 附2： 深静脉血栓及肺栓塞预防性抗凝治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 病情介绍和治疗建议： 深静脉血栓及肺栓塞是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。深静脉血栓及肺栓塞除了可能引起死亡的严重后果，也可能导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。研究资料已经证实：对于住院患者，对深静脉血栓及肺栓塞实施药物预防性抗凝治疗能极大的降低患者的死亡风险，预防性的治疗获益是大于风险的。 根据医生的评估，患者需要采取预防性抗凝治疗措施。 治疗中需要注意的问及潜在风险和对策： 由于深静脉血栓及肺栓塞是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在预防性抗凝治疗过程中或治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。以下是治疗中需要注意的问题及可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同患者的情况有所不同，患者可与医生讨论有关治疗的具体内容，同时此预防措施也并非是百分之百的有效手段。 1.不同部位出血：注射部位小血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向器官损伤；或出血风险的增加；影响凝血的药物等； 2.肝素诱导的血小板减少症； 3.对抗凝药物过敏； 4.酶增高：如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等； 5.注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等； 6.偶见肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻； 7.骨质疏松和自发性骨折； 8.治疗无效，发生深静脉血栓或肺栓塞； 9.其他不可预料或无法防范的不良后果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： ◆我的医生已经告知了我的病情、将要采取预防性抗凝治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症及风险。 ◆我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医生在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。 ◆我明白在治疗开始前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。 ◆我已详细阅读以上内容，对医生详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑。我同意进行深静脉血栓及肺栓塞的预防性抗凝治疗。 患者（或授权委托人）签名： 签署日期： 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者病情、深静脉血栓及肺栓塞预防性抗凝治疗措施及治疗后可能的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。 医生签名： 签署日期： 年 月 日