胃大部切除术后鼻肠管护理的研究现状
浙江临床医学2010年】1月第】2卷第11期 胃大部切除术后鼻肠管护理的研究现状
刘兰君赵黎梁卫华何雅琚宗慧霞
胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法,传 统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3—3/4,包括胃体大 部,整个胃窦部,幽门及十二指肠球部.胃大部切除的手术 方式很多,但基本可分为二大类.一为毕罗(Billroth)氏I 式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻 合,在此原则下有多种变式.二为毕罗(Billroth)氏?式是 在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与
空肠上段吻合.
胃大部切除术后患者均存在有不同程度的营养不良和 免疫低下,这给患者手术后的恢复带来了不良的影响,合理 的营养支持可以改善患者的营养,免疫状态,同时可以降低 炎症反应,促进患者手术后的恢复.经鼻肠管内营养支持 治疗对胃大部切除术后患者是安全,有效的营养方式,采用 术中放置鼻肠管,可预防喂养并发症,保证肠内营养
的 顺利完成.
鼻肠管是经鼻一小肠的喂养管道.用于肠内营养输
有效的营养 注.肠内营养作为外科重症患者的一种完全,
支持方法已经广泛应用于临床,主要用于手术后需要营养 支持的患者,可以提早经管注入营养液,避免长期禁食所导 致肠黏膜萎缩,有助于肠黏膜结构和功能的完整,保护肠黏 膜屏障.因此如何做好鼻肠管的护理,是减少感染和并发 症,保证胃大部切除手术成功的关键.本文就胃大部切除 术后鼻肠管的护理作一综述.
1鼻肠管的适应证及禁忌证
鼻肠管只能用于肠内营养输注,适用于需要通过鼻饲 且直接进入十二指肠或空肠的患者,对于胃动力正常的患 者,管道插到胃部即可,胃肠管会在8,12h内自行通过幽 门.还适用于患者肠道功能基本正常而胃功能受损,例如 术后早期阶段的患者.禁用于有食管静脉曲张,肠道吸收 障碍,肠梗阻的患者….
2鼻肠管的放置方法
鼻肠管的放置方法:(1)患者取右侧卧位,置管前肌注 胃复安10mg,常规方法将鼻肠管置入胃内,借助胃肠道蠕 动自行下降,一般24h可降至十二指肠.24h后透视确定 具体部位,适用于危重患者及胃蠕动功能较差者J.(2) 作者单位:200092上海交通大学附属新华医院普外科 ?
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在内镜引导下通过幽门置人鼻肠管,这需要有经验的胃镜 室医师配合完成.(3)在介入透视下将鼻肠管置入.确 定小肠营养管放置成功的方法:?从小肠营养管中抽吸液 体测定其酸碱度,如为碱性可确定在小肠内.?x线透视 下直接检查小肠营养管的位置J.
3护理进展
3.1一般护理措施
3.1.1患者体位患者鼻饲时应抬高床头30—45.,以利 于肠蠕动,减少反流,借重力和坡度作用可防止返流;出现 反流时,应尽快吸净气管及鼻内反流物,同时暂停鼻饲并记 录反流量.当患者出现呛咳,呼吸困难时,应立即停止鼻 饲,吸出气道内吸人物,并抽吸胃内容物,防止进一步 反流.
3.t.2口腔护理由于禁食,患者唾液分泌减少,口腔黏
膜干燥,因此应该注意口腔护理;2次/d口腔护理,观察口 腔黏膜的变化,防止口腔粘膜真菌感染等并发症的发生J. 3.1.3鼻腔护理长期留置鼻肠管者每日应在鼻腔内滴 人少量石蜡油,防止鼻粘膜干燥损伤"J.
3.1.4鼻肠管固定固定鼻十二指肠营养管的胶布定期 检查,及时更换,防止因汗液浸湿而脱落.
3.1.5严密观察并根据医嘱查血糖,血电解质,肝肾功 能.记录粪便的量,色,质的情况,如有异常及时报告医师, 必要时遵医嘱留取样本,明确诊断,并进行对应处理.腹泻 患者应做好肛门周围皮肤的护理,减少粪便的刺激,预防压 疮的发生.
3.1.6营养评估观察患者体重,尿量,每天胃液量及持 续时间,以及消化道症状,并注意观察皮肤黏膜的弹性,皮 下脂肪的厚度,定期测体重,做好营养评估.并与营养支持 前作比较J.
3.2鼻饲管道护理
年龄选择合适的鼻肠管为避免鼻肠管 3.2.1根据病情,
压迫粘膜而引起粘膜表面坏死,溃疡和脓肿应选用小径而 质地柔软的导管.
3.2.2保持鼻肠管通畅使用鼻肠管前必须检查管道有 无漏气,阻塞;保持鼻肠管畅通;患者鼻腔是否有破损,出血 和溃疡,鼻腔内是否有息肉,鼻腔是否通畅.每日营养液输 注完毕后应使用生理盐水冲洗营养管后再封管;第2日输 注前应先输入少量生理盐水后再输入营养液.如遇阻塞, 立即告知床位主管医师,由医师负责疏通,不可自行冲洗疏 ?
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通,以免冲破吻合口引起吻合口瘘或出血lO}. 3.3营养液输注护理
3.3.1输注肠内营养液时严格掌握好"三度"即适宜的 浓度,速度及温度;遵循循序渐进的原则,即浓度从低至高, 剂量由少至多,速度从慢至快的原则.输注速度由20, 40ml/h开始,每24h增加10,20ml/h,逐渐增加速度至80 ,
100ml/h,3,5d24h总量达1500,2000ml.同时,根据患 者耐受情况,随时调整速度和用量,用营养泵或输液泵匀速 输入.输注营养液的温度37"C左右,夏季室温下直接输 入,冬季可用热水袋置于管周或通过输液增温器加温. 3.3.2防止EN过程中的细菌污染由于肠内营养液内 含蛋白质和糖类等营养成分,是细菌生长繁殖的良好培养 基,而且空肠内无胃酸的杀菌作用,因而对营养液的细菌污 染要特别注意,要求按静脉输液标准无菌操作,连续滴注1 次用量的悬挂输注时间<8h,每日更换输注管道,管道接头 处应保持无菌.营养液开启后立即使用,如暂不输注,需置 于4?左右冰箱内保存,时间<24hl】J.
3.4常见并发症观察护理
3.4.1胃肠道并发症包括腹泻,恶心,呕吐,腹胀与误吸 等是最常见的并发症,其原因可能是注入过多食物引起消 化不良性腹泻;操作过程中因被污染或变质,引起感染性腹 泻;流质温度过低刺激肠蠕动加快而引起腹泻;流质内含脂 肪过多引起脂肪性腹泻等有关.恶心,呕吐,腹泻可能 与鼻饲的速度过快或过量有关.误吸是较严重的并发症之 一
,衰弱,年老或昏迷患者等较易发生液体反流,误吸至 气管.
3.4.2代谢性并发症包括电解质紊乱,血糖代谢异常. 应定期检查电解质状况.密切观察电解质异常的临床表 现,如腹胀,无力,恶心呕吐,抽搐和口唇麻木等,发现异常
及时与医师联系,做必要的实验室检查后及时调整营养液 配置.为避免血糖异常,治疗期间应定时监测血糖.根 据血糖值调整胰岛素的配制量.
3.4.3导管堵塞导管堵塞是EN最常见的并发症之一. 与喂养管的材料,导管的内径细,置管时间长,输注营养液 的浓度较高,速度慢,管饲中及管饲后未及时冲洗以及自喂 养管注入的药物碾磨不细,注药后冲洗不够等因素有 关.禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物,输注营养液前 后及每输注4,6h给予温开水或生理盐水30,50ml冲管, 发现阻力大随时冲洗.经营养管注入药物时,必须将药片 碾碎,彻底溶解后方可注入,注入前后用温开水冲洗管道, 以免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵塞导 管.若导管堵塞可用温开水行"压力冲洗"和"负压抽吸" 交替进行,同时用手反复捏挤体外部分管道,并调整患者的 体位,可以解决大多数阻塞,注意压力不可过大,以免冲破 导管.
3.5心理护理术前充分解释说明鼻肠管在术后使用意 义及有利于康复,较少疗程的优点,并告知可能出现的不适 浙江临床医学2010年11月第l2卷第11期
和并发症,使患者及家属能积极配合治疗;术后积极预防和 处理并发症及各种不适症状.减少患者的焦虑和恐慌. 4讨论
胃大部切除术后,放置鼻肠管行EN治疗具有操作方 便,安全,符合生理,疗效好,患者易于耐受等特点,还能避 免胃潴留,减少反流和误吸,有利于控制肺部感染,可作为 危重患者EN支持的较佳选择途径.使用肠内营养支持 能满足患者每日的营养需要量,改善机体营养状况,维持 水,电解质和酸碱平衡.
当危重患者病情相对稳定,消化道功能渐恢复时,尽早
启用肠内营养.危重患者鼻肠管是最常用的进路,由无反 应性材料制成的鼻肠管能够被患者很好的耐受长达3,4 周.尽管胃在大多数患者是输注营养的首选部位,但在危 重患者胃麻痹和误吸发生率高,须在空肠内输注营养,但要 求营养液的渗透压不宜过高,滴注速度较均匀,且不宜过 快,尤其在喂养的初始阶段.且危重患者常咳嗽无力,长期 卧床后胃肠动力差,易出现胃内容物反流误吸,导致吸人性 肺炎增加.螺旋形鼻肠管管径细,刺激小,吸收效果好,不 易引起腹胀,腹泻,反流,误吸的机会很小,有利于肺部感染 的控制,适用于长期喂养及胃动力差的患者.加强对喂养 管,营养液输注的护理和营养液的管理,严密观察,尤其是 并发症的观察,将并发症降低到最低限度,保证EN支持的 顺利进行,减轻患者痛苦,减少住院天数,提高治疗质量. 参考文献
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抗糖尿病中药活性成分的种类及其研究进展
杨景柳
当前,糖尿病已成为人类的常见病和多发病,中药作为 口服降糖药中的一个种类,在糖尿病治疗中发挥了重大的 作用.近年来的研究表明,中药的活性成分在糖尿病的预 防和治疗过程中疗效稳定,毒性小,不良反应少,可长期使 用.关于中药降糖活性成分已有很多的相关研究,但对此
做全面总结归类的却不多.为此,作者对该领域的研究作 一
总结,以期能对中药在临床糖尿病治疗上提供一定的 参考.
中医将糖尿病称为消渴病,中医药治疗消渴病历史悠 久,经验丰富.中药降血糖常具有多种途径同时作用的药 理特点.根据目前的研究,中药中的活性成分可按其结构 特点分为如下几类,生物碱类,黄酮类,多糖类,皂苷类等. 下面将对这几种活性成分的降糖作用进行介绍. 1生物碱类
生物碱类是指主要来源于植物界的一类含氮的有机化 合物.多数含有较复杂的环状结构,其氮原子结合在环内; 通常具有碱性,可以和酸根合成盐,大都具有特殊而显着的 生理活性.它分布在植物的各个部位,但多集中在某一器 官.部分中药中所含的生物碱类成分具有较强的降糖作用. 如黄连中的小檗碱具有降血糖,纠正脂质代谢紊乱的 功能,它能明显降低高胰岛血症,改善糖尿病鼠的糖耐量异 常,降低肝脏过氧化脂质,提高肝脏超氧化物歧化酶的活 性,具有抗氧化的作用.香蕉花蕊提取得到的总生物碱,分 浓度灌胃喂养四氧嘧啶糖尿病造模小鼠后测定其空腹血糖 的变化情况,结果显示生物碱浓度越大,其降糖效果越 好….麻黄生物碱和1一麻黄素对糖尿病小鼠具有降糖效 果,能使其萎缩的胰岛细胞回复再生,促进胰岛细胞分泌胰 岛素,从而达到治疗糖尿病高血糖的效果.此外,莲子心中 的生物碱,羽扇豆中的多花碱成分能显着降低实验性糖尿 作者单位:102400北京市房山中医医院药剂科 病小鼠的血糖.
2黄酮类
黄酮类是在植物界广泛存在的一类天然色素.研究证
明,黄酮类化合物对糖尿病及其并发症具有一定的防治作 .黄酮类成分主要影响胰岛B细胞功能来发挥降糖 用
作用.
如葛根素能抑制蛋白质糖基化.它还可以改善胰岛素 的敏感性,可能途经为对B一受体的阻滞作用,从而减轻对 抗胰岛素作用.鹰嘴豆异黄酮提取物有显着的降血糖作 用,其降血糖作用的机制可能与其提高抗氧自由基酶类的 活性,保护机体组织免遭过氧化损伤有关.苦骨异黄酮 苷F,能非竞争性不可逆地抑制肠道内?一葡萄糖苷酶的活 性,有效的减少双糖,多糖酶解生成葡萄糖的量,抑制餐后 出现的高血糖值,降低空腹血糖值.桑叶总黄酮也可以通 过抑制大鼠小肠双糖酶活性而显示出明显的降糖作用. 翻白草中的黄酮类成分有促进胰岛素与靶细胞膜上专一受 体结合的作用,能调节糖,脂质代谢.
此外,银杏黄酮能抑制蛋白质糖基化,荞麦种子总黄酮 能降低血糖,改善糖耐量.黄杞总黄酮,辣木叶总黄酮和沙 棘籽渣黄酮也有降低糖尿病小鼠的血糖的作用.6J. 3多糖
多糖是由lO个以上的单糖分子通过苷键聚合而成的 多聚糖,其分子量较大,一般由几百甚至几万个单糖分子组 成.中药中具有药效作用的多糖大多是活性多糖,主要存 在于菌类,藻类,根茎类药材中,多糖类活性成分主要通过 影响胰岛细胞的修复,提高机体对胰岛素的敏感性来发挥 作用.
比如,丹皮多糖,实验证明丹皮多糖一2b对2型糖尿 病大鼠有明显的治疗作用,其降糖机制与提高胰岛素受体 数目有关,改善受体环节的胰岛素抵抗有关.黄芪多糖可