慢性吉兰巴雷综合征诊治指南

中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组中华医学会神经病学分会神经免疫学组慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy,CIDP）是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，其病程呈慢性进展或缓解复发，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离，电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点。CIDP属于慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病（chronicacquireddemyelinatingpolyneuropathy，CADP），是CADP中最常见的一种类型，大部分患者对免疫治疗反应良好。CIDP包括经典型和变异型，后者少见，如纯运动型、纯感觉性、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病（distalacquireddemyelinatingsymmetricneuropathy,DADS）、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy,MADSAM，或称Lewis-Sumner综合征）等【1】。一、临床表现与分类（一）经典型CIDP1.见于各年龄段，40～60岁多见，男女发病比率相近。2.前驱感染史：较少有明确的前驱感染史。3.类型：分为慢性进展型和缓解复发型。年龄较轻者，缓解复发型多见，预后较好；年龄较大者，慢性进展型多见，预后较差【2】。4.临床表现：慢性起病，症状进展在8周以上【3】；但有16％的患者呈亚急性起病【2】，症状进展较快，在4～8周内即达高峰，且对糖皮质激素反应敏感，这部分患者目前仍倾向归类于CIDP而非急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）。CIDP症状局限于周围少见系统，主要表现为：（1）脑神经异常：不到10％的患者会出现面瘫或眼肌麻痹【2】，支配延髓肌的脑神经偶可累及，少数有视乳头水肿。（2）肌无力：大部分患者出现肌无力，可累及四肢的近端和远端，但以近端肌无力为突出特点。（3）感觉障碍：大部分患者表现为四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、袜套样针刺觉减退，还可有深感觉减退，严重者出现感觉性共济失调。（4）腱反射异常：腱反射减弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射减弱或消失。（5）自主神经功能障碍：可表现为体位性低血压、括约肌功能障碍及心律失常等。（二）变异型CIDP【4】1.纯运动型：约占10％～11％，仅表现为肢体无力而无感觉症状。2.纯感觉型：约占8％～17％，仅表现为感觉症状，如感觉性共济失调、麻木、疼痛等。但随着病程的延长可出现运动受累症状。3.DADS：肢体的无力和（或）感觉障碍局限在肢体远端。DADS比经典型CIDP进展慢，部分伴IgM单克隆γ球蛋白血症，属单克隆丙种球蛋白病（monoclonalgammopathyofunknownsignificance，MGUS）伴周围神经病范畴，激素治疗无效，而不伴单克隆γ球蛋白血症的属CIDP变异型，对免疫治疗敏感。4.MADSAM：主要表现为四肢不对称的感觉运动周围神经病，临床类似多灶性运动神经病（multifocalmotorneuropathy，MMN），但存在感觉损害的证据，且未发现抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。二、辅助检查1.电生理检查【3】：运动神经传导测定提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧的正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床表现相一致。电生理诊断标准为：（1）运动神经传导：至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50％以上；②远端神经传导速度较正常值下限下降30％以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20％以上[当远端复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential，CMAP）负相波波幅较正常值下限下降20％以上时，则要求F波潜伏期延长50％以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50％以上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30％以上。当CAMP负相波波幅不足正常值下限20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。（2）感觉神经传导：可以有感觉神经传导速度减慢和（或）波幅下降。（3）针电极肌电图：通常正常，继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。2.脑脊液检查：80％～90％的患者存在脑脊液蛋白-细胞分离现象，蛋白质通常在0.75～2.00g/L，偶可高达2.00g/L以上。3.腓肠神经活体组织检查：怀疑本病但电生理检查结果与临床不符时，需要行神经活体组织检查。主要病理改变为有髓神经纤维出现节段性脱髓鞘，轴索变性，施万细胞增生并形成洋葱皮样结构，单核细胞浸润等；神经活体组织检查还可以除外血管炎性周围神经病和遗传性周围神经病。三、诊断和鉴别诊断1.诊断【4-5】：CIDP的诊断目前仍为排除性诊断。符合以下条件的可考虑本病：（1）症状进展超过8周，慢性进展或缓解复发；（2）临床表现为不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性（如MADSAM），近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；（3）脑脊液蛋白-细胞分离；（4）电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；（5）除外其他原因引起的周围神经病；（6）糖皮质激素治疗有效。2.鉴别诊断【2，6】：（1）POEMS综合征：表现为多发性周围神经病（髓鞘脱失为主）、脏器肿大（如肝、脾、淋巴结肿大）、内分泌异常（糖尿病、甲状腺功能低下等）、M蛋白（通常为IgG型，λ轻链增多）和皮肤改变（肤色变深），需通过全身多系统检查，方可与CIDP鉴别。（2）MMN：MMN是一种仅累及运动的不对称的CADP。成年男性多见，起病初期为不对称的上肢远端无力，逐渐累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈现多数单神经病的特点。神经电生理检查提示为多灶性分布的运动传导阻滞。MMN与典型的CIDP不难鉴别，但与MADSAM很相似，两者的鉴别点在于：前者无感觉症状，血清中可检出IgM型抗神经节苷脂GM1抗体，静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）或环磷酰胺（CTX）治疗有效，而糖皮质激素治疗无效；后者伴感觉症状，血清中无抗神经节苷脂GM1抗体，糖皮质激素治疗有效。（3）癌性周围神经病（副肿瘤综合征）：是由于癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现，也可同步或后继出现。多见于中老年人，病程呈进行性发展，免疫治疗效果差。主要通过对癌症的全面检查得以确诊和鉴别。（4）MGUS伴周围神经病：CADP可见于原因不明的MGUS，最多见的是IgM型MGUS，与经典型CIDP不同的是，MGUS伴发的周围神经病感觉症状重于运动症状，远端受累更明显，约50％患者抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）抗体阳性。该病对免疫抑制剂或免疫调节剂治疗反应差，但可能对利妥昔单抗治疗有效。偶尔IgG或IgA型MGUS亦可伴发CADP，其临床和电生理特点与CIDP相似。免疫固定电泳发现M蛋白是诊断MGUS伴周围神经病的关键。（5）Refsum病：是因植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉积而导致的遗传性运动感觉性周围神经病，可发生在青少年或成人，主要表现为周围神经病、共济失调、耳聋、视网膜色素变性及鱼鳞皮肤等，脑脊液蛋白明显升高，易误为CIDP。血浆植烷酸明显增高可诊断该病。CIDP还需与各种原因引起的慢性多发性周围神经病，如代谢性、药物性、中毒性、结缔组织病等引起的周围神经病鉴别，在青少年发生者还需与各种遗传性脱髓鞘性周围神经病，如腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Toothdisease，CMT）等鉴别。四、治疗（一）免疫治疗【5，7-9】1.糖皮质激素：为CIDP首选治疗药物。甲泼尼龙500～1000mg/d，静脉滴注，连续3～5d，然后逐渐减量或直接改口服泼尼松1mg·kg－1·d－1，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注，连续7d，然后改为泼尼松1mg·kg－1·d－1，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；也可以直接口服泼尼松1mg·kg－1·d－1，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量（5～10mg）均需维持半年以上，再酌情停药。在使用激素过程中注意补钙、补钾和保护胃黏膜。2.IVIg：400mg·kg－1·d－1，1次/d，静脉滴注，连续3～5d为1个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要者可延长应用数月。3.血浆交换：有条件者可选用。每个疗程3～5次，间隔2～3d，每次交换量为30ml/kg，每月进行1个疗程。需要注意的是，在应用IVIg后3周内，不能进行血浆交换治疗。4.其他免疫抑制剂：如上述治疗效果不理想，或产生激素依赖或激素无法耐受者，可选用或家用硫唑嘌呤、CTX、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1～3mg·kg－1·d－1，分2～3次口服，使用过程中需随访肝、肾功能及血常规等。（二）神经营养可应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（氰钴胺、甲钴胺）、维生素B6等。（三）对症治疗有神经痛者，可应用卡马西平、阿米替林、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等。（四）康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。五、预后缓解复发型患者比慢性进展型患者预后好。70％～90％的患者对免疫治疗反应良好，少部分治疗无反应，或短期有效后产生依赖。参考文献[1]FrenchCIDPStudyGroup.Recommendationsondiagnosticstrategiesforchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2008，79：115-118.[2]SaidG..Chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy.NeuromusculDisord，2006，16：293-303.[3]KoskiCL,BaumgartenM,MagderLS,etal.Derivationandvalidationofdiagnosticcriteriaforchronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy.JNeurolSci，2009，277：1-8.[4]DyckPJ,ThomasPK.PeripheralNeuropathy.4thed.NewYock：Saunders。2005.[5]HughesRA,BoucheP,ComblathDR,etal.EuropeanFederationofNeurologicalSocieties/PeripheralNerveSocietyguidelineonmanagementofchronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy：reportofajointtaskforceoftheEuropeanFederationofNeurologicalSocietiesandthePeripheralNerveSociety.EurJNeurol，206，13：326-332.[6]FeldmanEL,GrisoldW,RussellJW,etal.Atlasofneuromusculardiseases—Apracticeguideline.NewYork：Spri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