医保定点医疗机构基本情况标准表格

医保定点医疗机构基本状况医疗机构名第二名称称医疗机构地邮政编码址全部制形式能否非营是否利性医疗机构执业允许证医院等级号机构代码医保交易代码法定代表人联系电话医保分管领联系电话导医保职能部负责人联系电话门_________专职人数兼职人数________鉴定床位数实质开放特需床床位数位数名分支机构机构名称机构地址负责人姓联系电话名执业允许医保交易证号代码设定床位实质开放数量床位数其他分支机构或执业点状况地执业允许能否医医保交易负责联系称或执业点址证号保联网代码人电话名称地址社区卫生服务站开设状况能否医保环线有否医疗联网地址功能与本部距离（公里）